이 페이지는 본 치료자가 거식증, 폭식증에 대한 연구를 하면서 거식증, 폭식증에 대한 세계적인 권위있는 학자 중에 한 사람인 뉴저지 의과대학교 정신과 교수이자 정신분석학자이며 콜롬비아 대학교 부설 정신분석학교 교수이자, 하켄섹(Hackensack) 메디칼 센트에서 정신분석 치료사로 활동하고 있는 알라 민츠(Ira Mintz) 교수의 연구 논문인 "거식증과 폭식증의 치료적 모습: 거식증과 폭식증의 정신분석적 기술"에 대한 내용을 요약해서 발췌 정리한 것입니다. 이 페이지는 거식증, 폭식증에 대해서 정신분석학적인 관점에서 학문적으로 소상하게 알고 싶어하는 사람들이나 거식증, 폭식증을 연구하는 전문가들을 위해서 마련한 페이지입니다. 거식증과 폭식증의 치료적 모습: 거식증과 폭식증의 정신분석적 기술 ---By Ira Mintz(1983)---뉴저지 의과대학 정신과 교수, 정신분석학자--- 거식증 즉 anorexia nervosa: 증후군의 역사 거식증이라는 이 용어는 영국의 의사 사회 조직이 1868에 시작을 하기 전에 3개의 연속된 논문들로써 굴(Gull)에 의해서 만들어진 신조어였다. 그러나 이 질병의 최초의 기술은 제네바의 의사였던 포로티오(Simone Porta O Portio)에 의해서 1500년대로 거슬러 올라간다. 쉽고 분명한 치료적 증후군으로써의 인정은 1689년 영국에서 모르톤(Morton)에 의해서 제시되어졌다. 토마(Thoma, 1967)는 모르톤(Morton)의 설명을 다음과 같이 인용하고 있다. “1684년에 공작의 딸이 그녀의 18살이 되는 7월 달에 수 많은 그녀의 마음의 열정과 돌봄으로부터 완전한 억제로 붕괴되어버렸다. 그 시점부터 그녀의 입맛은 감소되기 시작했고 그녀의 소화가 나빠지기 시작을 했다. 그녀의 살들이 느슨해지고 헐렁헐렁하게 되었다. 그녀는 창백하게 보이게 되었다. 그녀는 밤에 공부를 하기 위해서 깨어났다. 그리고 계속해서 책에 정신을 쏟았다.----모든 약물들을 싫어해서 그녀는 약 2년 동안 그녀 자신을 돌보기를 포기해서 방치 했다. 드디어 완전히 해골이 되었다. 해골이 되어 방기했다. 빈번히 현기증을 느끼면서 그녀는 스스로가 나에게 조언으로 도움을 청했다. 나는 내가 의사로써 치료를 해 오면서 살아있으면서 해골이 된 사람을 본 적이 없다. 열도 없고 기침도 없고 전체 몸이 차가웠다. 호흡하기 어려움도 없었다. 단지 그녀의 입맛 만이 감소 되었다. 그녀의 소화 기관이 감소 되었다. 재 빨리 약물에 실증을 내고 3개월 후에 그녀는 죽었다.” 토마(Thoma)는 모르톤(Morton)이 그 환자가 생리가 없다. 입맛의 상실, 변비 그리고 무관심의 인정에 모르톤(Morton)의 예민함에 감탄을 했다. 공부를 하는 것에 부적당한 집착은 내가 이후에 지적을 했지만 이 병의 특징이다. 모르톤(Morton)은 이 병의 시작을 그녀의 마음의 수 많은 돌봄과 열정들에 연결 시키고 있다. 자아 파괴와 치료에 협력하지 않으려는 것은 둘 다 이 질병의 특징으로 그녀의 점진적 파괴에 그 환자에 무관심으로 나타나 보인다. 그녀는 훌륭한 좋은 의사로부터 돌봄과 약물을 거부했다. 마지막으로 그 환자는 칼륨(K)의 부족으로 반복해서 발짝을 일으켰다. 그 치료적인 증후군은 300년 전에 모르톤(Morton)에 의해서 기술된 이래 핵심은 변화되지 않고 그대로 남아 있다. 거의 200년 후에 라세구(Lesegue, 1873)가 이 질병의 한층 더 심리적인 예리함으로 기술을 했다. 그는 이 질병을 히스테리아의 종류로써 보았다. “한 젊은 소녀가 15세에서 18세 사이에 어떤 감정으로부터 고통을 받고 있다. 그녀는 이 감정을 고백하거나 혹은 감추었다. ---그것은 어떤 실제이거나 상상이든지 간에 결혼 프로젝트와 관계가 있었다. 어떤 욕구에 혹은 어떤 동정에 폭력을 행사하는 것과 관계 있다. 먼저 그녀는 음식에 대해서 불안함을 느낀다. 배가 부른 것에 대해서 애매한 감각들, 고통을 받는 것에 대해서 애매한 감각들을 느낀다. 그 환자는 그녀 스스로 생각을 하는 것은 가장 좋은 구체 책은 그녀의 음식을 줄이는 것이다.---점차적으로 그녀는 음식을 줄여갔다. 핑계를 댔다. 때때로 두통을 느꼈다. 그리고 때때로 먹고 나서 고통의 재발을 두려워했다. 몇 주일 후에 음식을 거부했다. 이것이 무한의 연장이 되었다. 이 질병은 지금 선포가 되었다. 코스를 추적하기를 기다리고 있다. 미래를 예고하기 쉽게 되었다. 이 위험을 오해하고 있는 그 의사에게 구애는 목적이 없는 상상으로 취급해서 그 의사는 약물로써 친절한 조언으로써 혹은 겁을 줌으로써 사라지게 하기를 희망하고 있다. 최초의 의학적 실수 결함은 수리를 할 수 없게 한다.” 모르톤(Morton)처럼 라세구(Lesegue)는 상당한 치료적인 예민함을 증거로 보여준다. 그는 치료적인 증후군의 코스와 본질을 인정을 했다. 그는 감정적 갈등의 중요한 요소들을 보았다. 즉 결혼을 둘러 싼 문제들, 성장을 둘러싼 문제들 그리고 양면적 욕구들을 알고 있었다. 그는 먹지 않으려고 하는 수많은 변명들을 노트를 했다. 그는 흔한 식후에 복부통증을 포함 시켰다. 상당한 흥미는 이러한 환자들을 치료하는데 치료 기술적인 어려움의 일부를 그가 알고 있었다. 우리가 오늘 날 느끼고 있는 것에 대한 그의 표현은 그 원시적인 혹평적인 초자아의 결정적인 중요성이다. 그는 이 질병의 심각성과 본질의 오해를 경고했다. 환자가 옹고집적으로 이 질병에 매달려 있음을 노트했다. 그가 알고 있는 것은 친절한 조언에서부터 위협에 이르기까지치료는 도움이 되지 않는다는 것을 알고 있었다. 마지막으로 그는 원시적인 초자아를 기술했다. 그 초자아가 흠을 결정적으로 찾으려는 것이 그 환자의 적용이 되고 있다. 더욱 더 분석적 관점은 프로이드에 의해서 프레이스(Fliess)에게 쓴 편지 속에서 제공되었다. 그곳에서 그는 거식증을 멜랑꼴리아에 연결 시켰다. 즉 1905년에 그는 도라(Dora)의 사례에서 똑 같은 코멘트를 했다. 부가적인 더 붙여진 정신분석적 데이터는 1940년에 나타났다. 에셀러(Eissler, 1943)가 노트를 하기를 그 거식증 환자의 엄마와 의존 관계의 중요성을 노트 했다. 그리고 실베스트(Sylvester, 1945)는 4살 된 소녀 한데서 거식증을 보고했다. 새디즘적인 구순기 갈등을 강조하고 있다. 마세너맨(Masserman, 1941)과 레오나드(Leonard, 1944)는 그 거식증 환자의 성장의 두려움과 성숙한 여성이 되는 두려움을 강조하고 있다. 페니첼(Fenichel, 1945)은 부모-자녀 관계의 중요성을 코멘트를 했다. 스페링(Sperling, 1949, 1970, 1978)은 어린 시절이 심한 식이 장애, 심인성질환 질병들 그리고 거식증의 해결, 유지, 지속, 기원에서 엄마-아기 관계의 중요성을 강조를 했다. 그녀가 느낀 것은 그 느낌들은 빈번히 그 엄마 자신의 어린 시절의 해결되지 않는 양면성의 갈등들을 그녀의 자녀에게 이전을 시킨 것에서 느낌들이 오게 했다고 느꼈다. 엄마 자신의 성격의 어떤 면을 거부하고 그리고 억압을 해서 그 어린이가 그것을 무의식적으로 동일시 한 것에서 유래했다고 느꼈다. 폴스테인(Falstein, 1956)은 거식증 소년들의 갈등을 기술을 했다. 그들은 홀쭉이가 되어감으로써 여성 동일시로써 다루려고 시도를 했다. 브루크(Bruch, 1965, 1970, 1978), 셀비니 파라졸리(Selvini Parazoli, 사우어(Sours, 1974, 1979), 스페링(Sperling, 1970, 1978) 그리고 토마(Thoma, 1967)는 거식증을 더욱 확대 시키고 더욱 더 방어들의 본질들, 동일시들, 대상관계, 욕구들 그리고 거식증의 핵심 갈등들을 뎌욱 더 기술했다. 신호들과 거식증 증후군 거식증은 먹는 것을 의식적으로 거부한다고 정의되어져 있다. 혹은 자아가 굶어 죽는 것이 너무 심해서 그것은 결과적으로 죽음으로 나타난다고 정의된다. 홀쭉이, 말라갱이의 추구는 가족들과 의사들의 위험 경고에도 불구하고 끈질기게 집착해 있다. 사춘기 소녀들 한데서 가장 흔하다. 비록 그것이 나이 많은 여성들 한데서도 그리고 사춘기 소년들 한데서도 분명히 증가하고 있지만 말이다. 나는(Mintz) 40세 된 남자를 고전적인 거식증 증세를 가진 40세 된 남자를 치료를 했다. 이 환자에 의해서 그 자아가 굶어죽는 것을 위한 주어진 변명은 그 환자가 너무 뚱뚱함을 느낀다는 것이었다. 작은 홀쭉이가 되고 싶어한다. 너무 뚱뚱해서 홀쭉이가 되고 있다는 것이었다. 이 태도는 그 환자가 심한 영양 실조 단계를 지나서 해골이 되었을 때도 이 태도는 유지되었다. 해골이 된 이 환자에게 치료를 하려는 모든 시도들은 부인으로 거부되었다. 결과는 굶주림의 추구였다. 많은 환자들은 어린 시절에 과거에 비만에 기간이 있었음을 이야기를 했다. 다이어트를 해야 한다고 놀림을 받았다. 다른 사람들은 그들의 과도한 몸무게에 대해서 가족 구성원들의 코멘트에 표면상으로 반응을 하고 있었다. 거식증 환자의 다이어트는 질적으로 양적으로 변화들을 보여준다. 항상 뚱뚱해지는 음식들을 과거에는 종종 즐겨 먹었지만 지금은 거부 되어지고 있다. 그들은 그들의 음식을 끼적거리거나 조금씩 조각만 먹는다. 먹었다는 모습을 보이기 위해서 식탁 위에 한 접시 위에 음식을 분산 시켜 놓는다. 그들은 식사를 가지고 도발적인 태도를 보인다. 좌절을 한 부모의 감시의 눈초리 하에서 음식으로 도발적인 매너를 보인다. 칼로리의 섭취를 줄이는 것에 더 붙여서 그 환자는 그들의 몸무게를 줄이고 칼로리를 소비하기 위해서 거대한 놀랄만한 시도를 한다. 그들은 운동의 끝없는 연속된 형태를 만든다. 모양을 만들려고 시도를 한다. 그러나 실제로는 해골 상황을 촉진 시키는 것을 시행한다. 성격적으로는 과도한 활동이었다. 환자의 병동 모습과는 대조적으로 눈에 띄는 에너지가 보이는 행동을 한다. 그들이 한 때 즐겨먹었던 음식들을 먹고 싶다고 불평을 거의 하지 않는다. 브루크(Bruch, 1978)는 어떤 수수께끼적인 설명을 한다. 거식증 환자들 중에 아무도 목적적으로 굶어 죽기 위해서 다이어트를 시작하지는 않는다. 오히려 그들의 다이어트가 굶어 죽게 되어버린다. 왜냐하면 그들은 결코 배가 고프다는 감각을 경험해 본 적이 없기 때문이다. “굶어 죽은 것이 경험되어지는 그 방법이 결정적인 차이점을 설명해준다. 그 다이어트가 목적적으로 남아 있느냐 특별히 몇 파운드를 빼는 수단으로써 남아 있느냐 혹은 그것이 강박적인 힘이 되어서 그들의 전체 삶을 좌지우지 하느냐 로 남게 된다.” 그녀는 결론을 짓기를 거식증 환자 한데서는 굶어 죽는 감각이 억압되어진 것이 아니고 굶어 죽는다는 감각이 없다. 이것은 이들 환자들 한데서 만족되어질 수 없는 입맛이 일정기간 되돌아와서 결과적으로 게걸스럽게 먹게 되는 부분을 설명을 할 수가 없다. 이런 현상은 억압의 순간적 실패로써 설명되어질 수 있다. 거식증 환자에 있어서 굶어 죽는 것의 부인이 있다. 어떤 음식을 위한 갈구들을 부인한다. 굶는 기간 동안에 거식증 환자들은 먹는 것을 두려워함을 보고 한다. 왜냐하면 그들이 너무 많은 몸무게가 나간다. 살이 너무 많이 쪘다고 느끼기 때문이다. 굶어서 해골이 되어 가도 먹는 것의 두려움을 불평을 한다. 살이 찐다는 것은 굶어 죽는 것이 게걸스럽게 먹으려는 무의식적인 충동들을 감추고 있다는 것을 인정하지 않는다면 화해를 하기가 어렵다. 그 환자가 무의식적으로 인정하고 두려워하는 것은 이 충동이다. 어떤 거식증 환자 한데서 치료적인 증후군은 굶는 것과 게걸스럽게 먹는 것이 교대로 관계를 한다. 전형적으로 몸무게 상실로써 굶는 기간이 따라와서 유지된다. 해골이 순간적으로 폭식증으로 교체된다. 그 속에서 거대한 음식의 양이 소화되어진다. 그 다음에 토해낸다. 순수한 몸무게의 증가는 없다. 이 행동은 수년 동안 지속이 되는 만성 단계로 들어갈 수 있다. 그것은 급성으로 굶주림의 과속이 따라온다. 해골이 되고 발짝이 따라와서 병원에 입원을 요구한다. 그 다음에 퇴원을 하고 그 다음 과속 때까지 집으로 돌아온다. 다른 때에는 그 오리지널의 연장된 굶주림, 굶어 죽는 것과 해골이 과도하게 먹는 것과 비만으로 대체 될 수 있다. 비록 외부적 모습은 너무 홀쭉이로부터 너무 뚱뚱이로 변하지만 먹으려고 하는 충동의 부인은 먹으려고 하는 그 충동에 수용으로 대체 된다. 그 무의식적인 문제들은 변하지 않고 남아 있다. 폭식증 굶어 죽는 것과 대조적으로 해골이 된 거식증 환자들이 먹고 싶은 그들의 충동을 무의식적으로 부인하고 그들의 입맛을 부인하고 음식을 먹는 그들의 즐거움을 부인하는 거식증 환자들과 대조적으로 폭식증 환자는 먹는 즐거움을 안다. 게걸스럽게 입맛을 안다. 먹는 것을 멈출 수 없다는 두려움을 알고 있다. 뚱뚱하게 살이 찌는 두려움을 알고 있다. 굶은 거식증 처럼 폭식증 환자들은 항상 음식에 대한 과도한 흥미와 다이어트의 가족 역사를 가지고 있다. 부모의 몸무게 문제들의 역사를 가지고 있다. 비만의 어린 시절의 역사를 가지고 있다. 이들 환자들 한데서 홀쭉이가 되고 싶은 욕망이 살이 찌는 두려움을 변장시키고 있다. 그들이 게걸스럽게 먹고 싶은 압도적인 충동을 흡수할 능력이 없는 것으로부터 온다. 게걸스럽게 먹는 것이 일어날 때 그 환자는 거대한 몸무게의 증가에 놀라게 된다. 만약에 깜짝 놀랐다면 구토가 필수적으로 편리하게 된다. 어떤 환자들은 수년 동안 작은 불안으로 게걸스럽게 먹고 토한다. 그들이 멈추려고 시도를 할 때까지 계속된다. 그들이 멈출 수 없다는 것을 인정할 때까지 먹고 토하는 것이 계속된다. 빈번하지는 않지만 게걸스럽게 먹고 토하는 것은 비밀리에 행하여 질 수 있다. 때때로 그것이 또 다른 폭식증과 함께 하기도 한다. 홀쭉이가 되는 것은 이들 환자들에게 안전 밸브를 제공해준다. 즉 게걸스럽게 먹는 것을 컨트롤할 수 없는 것과 몸무게의 획득은 즉각 그들을 비만의 상태로 몰고 가지 않는다. 이들 환자들 중에 많은 사람들은 먹었던 것에 대한 컨트롤을 형성하려고 시도를 한다. 종종 쓰레기 통에 음식을 버린다. 빈번하게 그 가족들이 먹는 음식을 먹지 않는다. 운동을 함으로써 홀쭉이를 시도를 한다. 그들 자신이 먹은 음식을 완전히 컨트롤하기 위해서 운동을 한다. 음식은 그들의 전부이다. 음식을 사가지고 오고 포장을 하고 분산 시키는 것에서 이것을 그들의 컨트롤 하에 있게 만든다. 만약에 그들의 식사가 그 가족의 음식의 일부가 되면 그들은 완전한 컨트롤을 타협이 될 것이다. 가족의 식사를 먹지 않고 냉장고에 포장하여 냉장고에 넣어 두는 것은 이들 환자들로 하여금 게걸스럽게 먹이려는 충동으로 가게 한다. 굶어 죽는 거식증 환자들이 먹으려는 충동을 억압을 하고 있고 부모나 형제들로 하여금 게걸스럽게 먹도록 만들려는 시도를 하고 있지만 폭식증 환자는 만족되어질 수 없는 입맛을 가지고 있다. 종종 그 자신의 음식에 더 붙여서 다른 가족 구성원의 음식을 먹는다. 이것은 종종 그녀가 그 가족의 나머지가 먹는 똑 같은 음식을 먹는다. 게걸스럽게 먹는 것을 피하기 위해서 그 폭식증 환자는 밤에 큰 식사를 먹기 위해서 하루 종일 먹는 것을 최소화한다. 어떤 폭식증 환자는 밤에 먹고 난 후에 그들이 쓰러져 잠을 잘 기회를 얻게 된다. 이것이 더욱 더 게걸스럽게 먹으려는 유혹을 감소 시킨다. 고로 잠을 자는 것이 먹는 것에 대한 방어로 봉사를 한다. 게걸스럽게 먹는 것의 심리 역동과 치료적인 관련 폭식증 환자들이 게걸스럽게 먹고 있는 그들의 충동을 공포적으로 두려워한다. 먹고 싶은 충동에 대한 컨트롤을 갑자기 완전이 상실하는 것에 의해서 그들을 보는 것이 타당하다. 이들 환자들은 음식의 거대한 양을 먹을 수 있다. 한 환자는 완전히 초콜릿 과자, 아이스크림, 4개의 샌드위치, 그리고 과일한 그릇을 먹는다. 음식을 게걸스럽게 먹는 것은 설사제를 게걸스럽게 먹는 것에 유추된다. 스트리카(Strika)는 하루에 200개의 설사 알약을 먹는데 습관화 된 한 환자를 기술했다. 결과적으로 몸무게를 얻었고 콜레스트롤 수준이 400이 되었다. 음식과 설사약을 게걸스럽게 먹는 것은 충동 컨트롤 상실을 반영하고 있다. 만족되어질 수 없는 유아기 음식의 갈구, 밀접함에 갈구, 안전에 갈구뿐만 아니라, 공격 욕구의 방출과 관계 있다. 굶어 죽는 것과 게걸스럽게 먹지 않는 거식증 환자는 무의식적으로 충동적으로 게걸스럽게 먹고 싶은 욕구가 억압되어진 것을 가지고 있다. 처벌적 초자아에 의해서 체크를 당하고 있다. Ego의 컨트롤은 소상이 없다. 윌슨(Wilson, 1982)은 지적을 하기를 게걸스럽게 먹는 환자의 ego 컨트롤의 결함과 엄격함을 지적을 했다. 그러나 초자아가 굶으라는 요구에 집착해 있다. 유아기적인 갈구를 부인하고 있다. 이들 요구들은 때때로 압도되어버린다. 폭식증으로 폭식을 한다. Ego 컨트롤에 이런 결함들은 그 환자에게 너무 위협적이어서 조그만 몸무게의 증가는 컨트롤 감각의 상실과 공황을 생산한다. 광적으로 운동에, 설사제에, 굶은 것으로 되돌아간다. 반복적으로 게걸스럽게 먹는 것의 내면의 안정되지 못한 결과는 치료의 과정을 복잡하게 만든다. 환자는 그 조그만 몸무게와 싸우게 된다. 폭식증 환자는 충동적으로 특별히 사춘기 동안에 거식증 환자들 보다 충동적으로 acting out하는 경향이 있다. 그들은 섹스 적으로 난잡한 성관계를 한다. 비행 청소년들이 많다. 종종 도벽, 성격적으로 거짓말을 하고 속임수를 사용한다. 한 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자는 갑자기 치료의 한 시점에서 도벽을 시작했다. 그녀의 갈등이 해결되지 않았다. 그러나 그녀의 거식증의 이해는 거식증 행동을 통해서 그녀의 갈등을 방출시키는 것을 제외시켰다. 불안을 생산하는 갈등에 반응해서 치료를 떠나려는 충동이 이 환자에게 더 컸다. 만약에 먹는 충동과 게걸스럽게 먹는 충동이 굶은 충동을 막으려고 무의식적으로 방어를 하면 그 다음 심층 갈등은 그 환자가 굶거나 게걸스럽게 먹거나 똑 같다. 홀쭉이냐 뚱뚱이냐에 관계가 없다. 이 갈등들은 서로 다른 방어에 단순히 반응을 한다. 치료 유형의 단 한가지 목적은 정상적 심리적 기능의 제공이 없이 정상적 몸무게의 회복이다. 그것은 완전한 치료가 아니다. 거식증과 폭식증에서 정신과적인 모습 피상적인 표면상의 정신과적인 평가는 이들 치료적 증후군 동안에서 놀랄 정도의 획일성을 제공해준다. 이들 환자들은 불안정하고 의존적이고 미성숙하다. 그들은 극단적으로 부모에 애착되어있다. 비록 이 애착이 거짓 독립심과 적대 감정에 의해서 감추어져 있지만 말이다. 반대로 부모는 똑 같이 눈에 띄게 획일성의 정도를 밝힌다. 그들은 경직되고 컨트롤적이고 보채고 유아화 되어지고 있다. 그리고 그들의 자녀들에게 대단히 애착이 되어있다. 한쪽 부모나 혹은 엄마, 아빠 둘 다가 어린이의 삶에 많이 관계해 있다. 어린이의 성숙과 독립에 침투적이고 간섭적이다. 동시에 부모는 그 어린이의 건강에 대해서 관심이 많다. 그 어린이의 회복에 협력하려고 시도를 한다. 그 어린이의 삶에 대해서 그 부모에 의해서 많은 컨트롤이 행사되어진다. 거식증 증후군의 시작으로써 미묘하지만 그러나 집중적으로 강력한 도전이 그 환자의 옹고집적인 먹기 거부에서 분명히 증가되고 있다.굶기 위한 결정은 대단히 강한 부모의 압력과 위협에도 불구하고 유지되어진다. 싸움은 누가 먹고 무엇을 먹고를 두고 일어난다. 그 싸움은 음식과 먹는 것의 전반적으로 확대 된다. 그 어린이가 그녀의 삶의 다른 분야에서 공개적인 도전과 자아-주장에 의해서 달성할 수 없는 것을 그녀는 음식이라는 환경의 분야에서 달성하고 있는 것이다. 한 환자가 코멘트를 한 것처럼 먹지 않는 것이 내가 할 수 있는 전부입니다. 나는(Mintz) 스페링(Sperling)의 주장에 전적으로 동의를 한다. 스페링(Sperling)은 굶는 것의 중요성을 그 환자의 내면 심리의 평행 유지를 위한 것임을 강조하고 있다. 그것을 전체적인 컨트롤 상실을 막기 위한 병적인 핵심 방어로 보고 있다. 즉 먹는 것이 아니면 내 마음 속에서 컨트롤을 할 것이 없어지는 것이다. 완전한 컨트롤의 상실 속에 빠지는 것이다. 내면 마음 속에서 이 컨트롤을 얻기 위해서 굶어 죽는 것을 선택한 것이다. 내가 내 삶에서 컨트롤을 할 수 있는 유일한 것이 굶는 것 뿐입니다. 음식의 컨트롤이 유일하게 내 삶을 내 마음대로 할 수 있는 단 한 개의 영역입니다. 이 병이라는 방어 기재를 통해서 그 환자는 직접적인 부모의 불인정과 처벌이 없이 도전을 할 수 있고 자기 주장을 할 수 있다. 핵심적으로 볼 때 그 환자는 다음과 같이 주장을 한다. 나는 먹지 않습니다. 왜냐하면 나는 병들었기 때문입니다. 나는 먹지 않습니다. 왜냐하면 나는 당신의 권위에 도전하고 반항하는 것을 선택했기 때문입니다.부모의 공격의 두려움에 노출되지 않고 도전적이 되고 반항적이 될 필요성은 그 환자의 병에 대한 끈질긴 집착에 더 붙여진다. 음식과 몸무게에 끝없는 집착으로 더 붙여진다. 크래머(Kramer, 1974)는 느끼기를 그 좌지우지 하는 엄마의 개념은 거식증 환자의 병의 원인 요소로써 과도하게 강조되어지고 있다. 몰러(Mahler)의 그 유아의 초반기 분리와 개인화 단계들을 그 어린이의 내면 심리적 발달에 새롭고 필수적인 관점을 제공하고 있지만 우리는 아직도 이들 어린이들에 대한 그 부모의 압도적인 강력한 효과를 과소평가를 할 수 없다. 환자들에 의해서 그들의 형제들에 의해서 그리고 그 부모들 자신들에 의해서 주어진 부모의 행동의 설명은 이 논제를 다음과 같이 지지하기 위한 명백한 증거를 제공해준다. 강력한 엄마에 의해서 행사되어지는 초반기의 어린 시절의 좌지우지와 컨트롤이 거식증과 폭식증의 진화에 중요한 역할을 한다. 컨트롤을 위한 싸움은 치료 회기 동안에 집중화 된다. 그 치료사는 그 컨트롤을 하려는 힘의 강력함, 끈질김, 그리고 울러 퍼지는 힘들을 볼 수 있는 적당한 기회 이상을 가진다. 그 엄마가 막으려고 시도하고 있는 것에서도 불구하고 한 환자의 일부에서 증가되는 자기 주장은 결과적으로 그 엄마의 붕괴로 나타난다. 스페링(Sperling, 1978)은 그 환자가 개선될 때 무의식적인 부모의 갈등들의 집중화를 노트하고 있다. 그 엄마가 굶어 죽기 시작함을 강조한다. 현실적인 삶의 문제들의 회피 그러나 모든 정신적인 이벤트에서 수 많은 결정 요인들과 과도하게 결정 요인들이 적당한 고려가 그 전체적인 이벤트의 복잡한 집합 속에서 그 어린이의 영향에 주어져야 한다고 요구를 한다. 이들 환자들은 그들의 삶에서 존재하는 진실된 문제들을 논의하거나 다루기를 원하지 않는다. 만약에 그들이 부분적으로 먹는 것과 다이어트에 집착이 실제 삶의 문제들을 다루는 것을 피하기 위해서 사용되어지고 있다는 것을 받아들이고 인정을 하기 시작하면 그 거식증은 완화되기 시작한다. 참으로 이들 환자가 거식증을 포기하기를 결정을 한번 하면 그들은 빈번하게 그들의 거식증의 집착이 덮어두었던 현실적인 문제들을 어떻게 다룰까에 대해서 상당한 불안을 보인다. 이들 환자들이 알게 되는 것은 종종 그들의 깨어있는 시간들은 음식, 다이어트와 몸무게이 감축에 의해서 독점되어지고 있음을 알게 된다. 그들은 어떤 음식을 먹어야 하고 어떤 음식을 먹지 않아야 하느냐에 대해서 생각을 한다. 그들은 다이어트 사실들에 정통하다. 수많은 칼로리, 탄수화물, 지방, 단백질, 미네랄, 비타민 등의 양들에 정통하다. 모든 음식 개개의 음식 속에 존재하는 요소들의 흔적에 정통하다. 그들은 미리 그들의 식사의 시간의 길이에 대해서 생각을 한다. 그들이 병든 집에서 어떤 음식들이 요리되어져야 하는가를 지시할 능력을 촉진 시킨다. 그 가족이 어떤 레스토랑을 방문해야 하는가를 지시하는 능력을 촉진 시킨다. 굶어 죽어가는 것으로써 시작된 자기 주장은 먹는 것과 식사의 다른 분야로 확대되어져 간다. 이들 환자들이 초반기에는 그들의 삶에서 어떤 문제를 가지고 있음을 부인하는 것처럼 그들은 그들이 과거에 즐겨먹었던 음식들에 흥미와 배가 고프다는 느낌들을 역시 부인한다. 스페링(Sperling)이 지적하기를 먹는 패턴과 음식에 대한 집착은 이 환자의 삶의 어린 시절에 있었다. 그들의 가족 한데서 어린 시절의 삶에서 빈번하게 나타났다는 것을 지적하고 있다. 수동성, 의존성 그리고 돌 봄을 받겠다는 욕구에 관계된 문제들은 이들 환자들 한데서 빈번하다. 먹지 않으려고 하는 것에 집착은 의존해서 돌봄을 받겠다는 욕구 (가능한 굶어서 죽겠다는 문제로써 부모의 관심을 끌어 내는 대 성공) 그리고 이런 욕구의 부인 (먹지 않는다) 둘 다에서 제시되어질 수 있다. 먹는 것에 대한 집착은 분명한 영양 문제와 연결되어있다. 거식증 환자는 빈번히 보고를 하기를 그들이 이야기를 할 것이 아무 것도 없다고 보고를 한다. 그들에게 문제가 될만한 것은 전혀 없다고 보고를 한다. 이것은 그들이 의식적으로 모든 필수적인 생각들과 느낌들을 안고 숨기고 있음으로부터 나온다. 왜냐하면 그들은 치료사를 믿지 않기 때문이다. 더 붙여서 먹지 않는다는 것은 그 환자의 갈등을 방어적으로 묶어버리는 경향이 있다. 만약에 환자가 먹기를 시작하면 종종 보고가 되는 느낌들은 모든 종류의 화가 나는 아이디어들로써 홍수를 이룬다. 이것에 환자가 너무 놀래서 그 환자는 굶어 죽는 것으로 되돌아가버린다. 먹기를 시작한 후에 한 환자는 그가 잠을 잘 수 없다는 아이디어들이 나타남으로써 대단히 화가 났다고 보고를 했다. 또 다른 환자는 그녀가 돌 아이가 될까 두렵다고 코멘트를 했다. 몸무게에 대한 관여는 똑 같이 몰두적이고 지나치게 관심을 보인다. 몸무게의 조그만 증가는 어떤 환자들 한대서는 공황적인 느낌들을 촉진 시킨다. 신체 이미지에서 혼란 한층 더 심각한 사례의 핵심은 신체 이미지의 혼란을 밝힌다. 환자들은 거울 속에서 그들 자신을 쳐다본다. 그들이 살이 찐 모습을 스스로 거울 속에서 본다. 그 때 진실로 그들은 제 2차 세계 대전 때 나치 집단 수용서의 피해자들처럼 해골로 보인다. 단지 회복의 기간 동안에 그들은 아직도 홀쭉이다라는 것을 알게 될 것이다. 그래서 그들은 이 병의 초반기에는 틀림없이 해골이었음이 틀림없다는 것을 알게 될 것이다. 그 신체 이미지에서 이런 혼란은 종종 그 부모들 한데서도 일어난다. 그 환자가 신체적 질병으로부터 완전히 회복이 되어 20-25파운드의 몸무게를 얻었던 수 많은 사례들 한데서 그 어머니는 아직도 그 환자를 해골로 보고 있다는 점이다. 왜냐하면 그들은 개선을 보는데 개선을 인식하는데 어려움을 가지고 있기 때문이다. 어떤 거식증 환자들의 병은 심각하지 않아서 신체 이미지의 왜곡으로부터 고통을 받지 않는다. 즉 그들은 그들이 홀쭉이임을 허락하고 인정을 한다. 그들은 그것에 대해서 고통을 받고 있음을 알고 있다. 나는(Mintz) 브루크(Bruch)의 다음과 같은 주장에 동의를 하지 않는다. 신체 이미지에 혼란은 거식증의 진단에 필수적이다! 는 말에 동의를 하지 않는다. 왜냐하면 나는 심각하게 병들지 않는 수 많은 환자들을 보았다. 그들은 분명히 그들이 홀쭉이, 말라갱이 라는 것을 알고 있었다. 그들이 몸무게를 얻고 싶어 했다. 그들은 몸무게를 얻고 싶어 하는 소망에도 불구하고 몸무게를 얻을 수가 없었다. 왜냐하면 자아가 스스로 굶어 죽는 것을 무의식적으로는 갈등을 대응하는 그들의 성격적 수단이기 때문이다. 그들이 비만이다 라고 이 환자가 지속적으로 주장하는 것은 다리가 절단된 사람이 유령 다리를 가지고 있다고 느끼는 것과 같다. 거식증 환자는 지방이 사라지고 난 후에도 오랫동안 살이 찐다고 느낀다. 컨트롤 이들 환자들의 대부분 한데서 분명하게 나타나는 것은 컨트롤의 문제이다. 그들은 성장을 했지만 그들은 그들의 삶에서 필수적인 문제들에 적당한 컨트롤을 하고 있다고 느껴본 적이 없다. 그들이 중요한 경험들을 다룰 때 좌절을 반복해서 느낄 때, 일어나고 있는 것을 컨트롤할 수 없을 때, 그들은 외부적 이벤트로써 컨트롤을 위한 욕구를 그들의 먹는 습관들, 음식의 선택, 몸무게 등으로 방향을 바꾸어버린다. 핵심에서 그들이 외부 대상을 컨트롤할 수 없는 능력을 그들 자신의 몸의 기능 컨트롤을 하는 쪽으로 바꾸어버린다. 심인성질환 환자가 외부 이벤트를 컨트롤할 수 없을 때 외부의 갈등을 컨트롤할 수 없을 때 대신에 그들 자신의 몸의 일부를 컨트롤하는 것처럼 말이다. 외부적 상황을 환자의 욕구에 끈질긴 질적인 면은 부분적으로 이것이 설명해준다. 음식 선택이 모든 면 먹는 질적인 방법, 몸무게 감축은 연상으로 연결되어있다. 외부 이벤트를 컨트롤할 수 없음을 상징한다. 환자들이 그들의 가족과 친구들 한데서 그들이 원하는 것을 얻을 수 없을 때 그들이 희망하는 것, 그들의 야심을 얻을 수 없을 때 그들은 음식으로 acting out를 한다. 외부 세계에서 좌절, 예를 들어서 부모와 논쟁은 종종 결과적으로 자아가 굶어 죽는 것으로 나타난다. 다른 사람을 컨트롤하는 또 다른 방법은 음식을 먹는 것과 음식을 요리해서 만드는 것이다. 브루크(Bruch)는 수 많은 거식증 환자들이 그들의 형제들이 먹도록 많은 음식을 요리를 한다고 보고를 하고 있다. 한 환자는 그녀의 엄마로 하여금 강제로 먹게 해서 비만이 되도록 했다. 또 다른 환자의 부모는 거식증 딸이 그녀의 여동생에게 음식을 강제로 먹게 하는 그녀의 변덕에 항복을 해야만 했다고 느꼈다. 그 어린 동생이 누나의 강압된 먹는 것과 강요에 거부를 했을 때마다 공포적인 싸움이 따라왔다. 분명한 것은 거식증 환자는 새디즘적인 유형으로 행동하고 있는 것이 분명하다. 그녀가 느끼는 것을 동일시하는 것은 과도하게 컨트롤을 하는 엄마이다. 그녀가 느꼈던 것을 그녀의 여동생에게 그대로 하고 있는 것이다. 때때로 음식에 대한 컨트롤을 행사하려고 하는 욕구는 괴상하게 될 수도 있다. 한 18세의 소녀가 먹고 그리고 토하는 의미 없는 반복행동이 그녀에게 필수적이라고 기술을 했다. 그 속에서 그녀는 어떤 색깔이 있는 음식을 게걸스럽게 먹는다. 그리고 그 다음에 거꾸로 순서대로 그들을 토해내려고 시도를 한다. 그들이 소화에서 뒤섞이기 전에 각 음식을 서로 분리된다. 그녀가 텅 빈 위로부터 위산이 나오기 전에 토해내는 것이 중요하다. 17세 된 한 소녀가 운동을 하고 자위행위를 하고 설사약을 먹고 담배를 피우고 마늘을 먹는다. 이 모든 것의 목적은 그녀의 장의 생산물들을 컨트롤을 촉진하기 위함이다. 그러한 컨트롤 욕구 뒤에 있는 갈구의 힘의 집중 정도와 질을 쉽게 볼 수 있다. 그들이 가볍게 취급되어서는 안 된다. 거식증 환자는 학교에서 뛰어나고 싶은 욕구 즉 성적을 컨트롤하고 싶은 욕구는 먹는 것을 컨트롤하려는 욕구와 유사하다. 이것이 학교에서 성적이 우수한 수 많은 거식증 환자들을 설명해준다. 동시에 학교에서 공부를 잘 하려고 하는 욕구는 사춘기의 발달 단계에서 성장, 독립, 마스트 감각을 대표한다. 학교에서 완벽함의 실적은 일종의 방어적 행동을 대표한다. 왜냐하면 환자는 과도한 처벌을 두려워하지 않기 때문이다. 눈에 띄게 환자를 공부를 하도록 만든다. 모든 것에 불만족의 목소리를 낸다. 그러나 완벽한 점수가 그 부모를 고통스럽게 한다. 부모는 그 환자를 설득시켜서 공부를 적게 하고 그녀 스스로 삶에서 즐거움을 얻도록 하는데 절망적임을 인정하고 있다. 그 부모가 그 자녀를 공부를 적게 하고 즐거움을 가지게 하면 할수록 그 어린이는 더욱 완벽주의적이 되려고 노력을 한다. 고로 부모에 도전을 하는 것이다. 컨트롤을 얻는 것이다. 공부를 하는데 애착이 되어진 이 끈질긴 광적인 질은 먹는 것과 운동을 하는 태도에서 유사하다. 거식증 환자들은 맹렬하게 운동을 해서 몸무게를 줄이려고 한다. 해골 상태로 간다. 그 상황에서 피로함은 완전이 부인된다. 운동의 다른 목적은 굶어 죽는 것과 공부를 하는 것과 목적이 같다. 움직임의 활동을 통해서 공격 감정을 방출하는 것이다. 새디즘적인 도전을 하는 것이다. 부모의 보복을 피하는 것이다. 부모의 관심의 걱정을 통해서 의존 요구를 만족 시키는 것이다. 에너지가 소진됨으로써 자아를 처벌하는 것이다. 의존과 분리 의존 문제와 분리 불안은 이들 환자의 삶에서 중요한 역할을 한다. 그들은 도전, 자기 주장, 독립에 대해서 양면적이다. 그들의 병은 그들의 반항적인 씨앗을 포함하고 있다. 미묘한 자기 주장을 포함하고 있다. 그들을 위한 부모의 관심이라는 이름 하에 좌지우지 당하고 컨트롤 당하고 안달을 당하도록 그들의 병이 그들로 하여금 허용을 하게 만든다. 그 환자는 한층 더 빈번하게 집에 머물러 있게 된다. 그 환자는 음식에 대해서 그녀의 엄마와 싸운다. 동시에 논쟁을 사용해서 그녀의 친구들로부터 멀어지거나 그녀의 동료들에게 남아 있기 위한 기회로써 논쟁을 사용한다. 한 환자는 평범하게 코멘트를 하기를 그녀가 거식증 이었을 때 모든 사람들이 그녀에게 안달을 했다. 그녀에게 관심을 집중했다. 그리고 그녀를 위해서 어떤 것을 해 줄려고 했다. 그녀가 어떤 것을 말을 할 필요가 없었다. 지금 그녀는 몸무게를 얻었다. 사람들은 더 이상 그녀에게 주의 관심을 표현하지 않았다. 그녀는 완전히 방치 되어 포기되어진 것으로 느꼈다. 가까운 친구들의 상실, 그리고 부모의 사랑의 상실 위협은 거식증 증후군의 결정체로 공헌을 할 수가 있다. 어린이들로써 이런 환자들은 부적당한 양의 주의 관심을 받았다. 그들은 과도하게 안달 복달을 받았다. 그들 스스로가 어떤 것을 하는 것을 배우지 못했다. 욕구 만족을 달성하는 것을 배우지 못했다. 성취로부터 자신감을 얻지 못했다. 고로 그들은 절망감을 느낀다. 의존을 느낀다. 경험의 박탈을 느낀다. 그 속에서 자신감, 분리-개인화, 마스터 감각, 그리고 주체성의 요소들이 개발되어진다. 그들은 주의 관심이 지속적으로 필요한 채로 남아 있다. 한 거식증 환자는 보고를 하기를 그녀가 작은 소녀였을 때 그녀의 언니가 자동차에 받쳤다. 그 다음에 모든 사람들이 그녀에게 주의 관심을 보였다. 그 환자는 길거리의 가운데서 지나가는 차에 받히기를 기대하면서 길 가운데서 서 있었던 것을 기억을 했다. 그녀가 그들의 주의 관심을 얻기 위해서였다. 마지막 순간에 겁쟁이가 되었다. 심각한 부상의 현실들이 병이 들어서 그리고 자아 파괴적 행동에 이해서 주의 관심을 얻겠다는 그녀의 충동을 압도해버렸다. 11살의 나이에 그녀는 거식증을 개발했다. 그리고 병원에 입원을 했다. 17살 때 치료에서 굶어 죽는 것과 게걸스럽게 먹는 것을 교대로 한 후에 그녀는 비만이 되었다. 자아-파괴적인 행동과 주의 관심을 받겠다는 욕구는 지속되었다. 그녀는 모든 사람들이 관심을 가져주는 비행 소녀가 되었다. 그녀의 관심을 받겠다는 그녀의 도전 때문이었다. 섹스 갈등들 자아가 굶어 죽는 것과 몸무게의 감축의 수 많은 결정 요소들과 과도한 결정 요소들 중에 하나는 상당한 섹스 집착과 섹스 갈등들을 밝히고 있다. 사춘기 소녀들 한데서 이런 심리적 어려움들은 생리 혼란을 동반한다. 즉 생리가 없다. 생리가 없는 것은 종종 몸무게 상실보다 먼저 온다. 영양 결핍의 결과로써 생리가 없는 것은 아니다. 굶어 죽는 거소가 연결된 호르몬의 변화 때문에 생리가 없는 것은 아니다. 일반적으로 수용이 되는 것은 사춘기들의 성적인 변화에 대한 크다란 불안이 시기적으로 이 시점에서 그 병의 빈도에 공헌을 한 것이다. 즉 엉덩이의 곡선의 개발, 다리, 유방의 곡선의 개발 등의 신체적 섹스적 변화에 대한 크다란 불안이 생리가 없는 것에 공헌을 한 것이다. 굶는 것과 몸무게 감축은 이러한 변화들을 감소시킨다. 그 환자에게 사춘기 이전의 어린이의 모습을 제공해준다. 무의식적인 수준에서 신체 조직의 상실은 섹스 심리 주체성에 대한 갈등의 설명서를 대표한다. 많은 소녀들은 무의식적으로 소년이 되기를 좋아한다. 그들의 섹스 주체성에 대한 그들의 양성이 신체 조직의 감축하고 싶은 욕구를 형성한다. 이것은 무의식적으로 대체되어진 페니스를 대표한다. 한 해골이 된 환자는 그녀가 소량의 살을 얻었을 때 공황이 되었다. 그녀는 다리와 팔에 근육을 대량으로 쥐어짰다. 그것을 제거하고 싶어졌다. 그녀는 특별히 그녀의 안쪽 허벅지 살에 고통을 받았다. 그것을 쥐어짰다. 그녀가 허벅지 안쪽 신체의 다른 부위에 근육 조직으로 방향이 바뀌었다. 생리가 없는 것을 동반하는 것은 똑 같은 그림의 일부를 반영하고 있다. 즉 생리가 없는 시기 생리가 나오기 이전으로 돌아가고 싶은 욕구 즉 어린 소녀는 섹스에 대한 준비가 되어있지 않다. 동시에 그 갈등에 대한 양면적 느낌들은 임신의 상상들의 형태를 띈다. 생리가 없는 것은 임신 상황을 대표한다. 그리고 복부 통증, 경련의 가장 미세한 증거는 임신 초기를 상징한다. 고로 그 환자는 무의식적으로 섹스와 임신으로부터 도망을 친다. 어린이 같은 신체 상황을 개발한다. 생리 직전의 섹스 기능으로 되돌아가버린다. 그녀는 금지된 임신을 소망한다. 복부 통증과 생리가 없음에 집착한다. 임신에 무의식적인 집착은 그들의 해골이 된 상황에서 복부가 약간 돌출한 증거에 공황 반응을 이해할 수 있게 해준다. 굶어서 그것을 없애려고 하는 시도를 동반하는 것이다. 병들이 이전의 성격 거식증의 발달 역사는 (때때로 아버지) 비만을 획일, 복종 그리고 완벽함을 요구하고 끄집어낸다. 그 어린이들은 조용하고 수동적이고 건강하고 행복하고 반응적이었다. 그들은 부모에게 어떤 고통스런 문제를 일으킨 적이 없었다. 부모는 어떤 먹는 것에 어려움을 기어가지 못한다. 한 소년의 나이 많은 형님은 그의 어린 시절이 목가적 입장에서 생생하게 기억을 했다. 그 동생에게 상처가 되었던 기억들을 생생하게 했다. 강제로 먹게 했고 토했고 토한 것을 다시 먹어야 했던 상처들을 기억했다. 종종 부모의 갈등은 그들이 그 어린이로 하여금 과도하게 복종적인 역할을 강압할 필요가 있었다. 그 당시에 혹은 그 이후에 그것을 알지 목하고 있다. 그 엄마는 그 어린이를 그녀 자신의 확대로써 본다. 그녀가 느끼는 기능과 행동이 엄마 자신의 페니스와 일치해야 한다. 엄마는 그 어린이의 분리와 개인성을 인정하지 않았다. 정상적인 분리-개인화 단계는 특별히 부정적 견해, 공격 감정과 탐색은 금지되고 간섭으로 고통을 받게 된다. 사우어(Sours, 1974)의 말을 인용한다면 “엄마에게 애착은 양육 보다는 융합을 촉진 시킨다.” 오디팔 과 잠재기 기간은 조용하고 평온 한 것으로 기술된다. 유치원과 초등학교에서 업적은 장려되고 항상 성취적이다. 분리 불안이 종종 부모의 휴가에 관계해서 노트되어진다. 유치원과 초등학교에 들어갈 때 분리 불안이 종종 노트되어진다. 조작조작 걸어 다닐 때 과도하게 엄마에 매달린다는 것이 공통적이다. 삶의 후반기에서 분리 불안은 고등학교 혹은 대학에 들어가면서 일어나게 되고 거식증 증세도 분명하게 된다. 그 어린이가 사춘기에 도달하게 될 때 조직화된 상대적으로 조용한 복종적인 잠재기의 반응 단계가 사춘기의 소용돌이로써 대체되어진다. 신체적 성장 섹스적 성장, 심리적 성장은 공격 감정과 섹스 충동을 동반하게 된다. 뿐만 아니라 그들을 방어하게 된다. 잠재기의 지속적이고 반응적이고 사고적인 반응을 하는 어린이는 반항적이고 자기 주장적이고 도발적인 사춘기로 대체되어버린다. 섹스 충동들, 섹스 상실들과 섹스 활동은 집착이 되고 과도하게 힘을 얻게 되고 신비주의, 금욕주의, 섹스 절재의 느낌들로 교체된다. 독립심의 증가의 욕구, 거리감, 부모로부터 분리는 가까워지고 싶은 충동, 돌봄을 받고 싶은 충동, 의존을 하고 싶은 충동으로 왔다갔다 한다. 이들 욕구들은 모든 사춘기 한데서 존재한다. 그러나 다루는 방법들이 다르다. 거식증 이전의 어린이는 사춘기의 늘 있는 변화들을 흡수할 수가 없다. 외부적 컨트롤이 너무 엄격하고 너무 확고하고 너무 처벌적이다. 동시에 증가된 자기 주장을 위한 충동들, 반항을 위한 충동들, 그리고 공격적 감정을 위한 충동들이 그 어린이의 ego 컨트롤에 영향을 미친다. 그 어린이는 증가된 갈등에 직면하게 된다. 강력한 공격 욕구와 섹스 욕구가 엄격한 어린이의 초자아에 부딪쳐서 진동을 울린다. 엄격한 부모의 컨트롤에 부딪쳐서 진동으로 울린다. 자기 주장에 대한 거부와 처벌의 위협을 받는다. 그 결과는 타협의 형태를 띈다. 거식증의 증후군으로 퇴행으로 나타난다. 거식증은 독립심, 자기 주장과 공격 등의 등장을 먹지 않는 것으로 채널을 바꾼다. 이 미묘하고 간섭적인 도전은 병의 형태를 띄기 때문에 공개적인 부모의 노여움을 불러 일으키지 않는다. 동시에 그 증가된 독립심, 도전 그리고 섹스는 그 환자를 깜짝 놀라게 한다. 병을 통해서 벙어리기가 되어버린다. 그것은 그 환자에게 의존적인 욕구 만족을 위한 변명을 환자에게 제공해준다. 공격과 섹스의 무의식적인 느낌들에 대한 그 환자의 죄의식은 굶어 죽는 것을 병을 그리고 죽음의 가능성을 명령하는 엄격한 처벌적인 초자아에 의해서 완화되어진다. 퇴행은 그 엄마에게 그 유아적인 결속을 불러 일으켜 퇴행에 한번도 참여하지 못했다. 원시적인 전지전능한 ego가 다시 태어나는 원인이 되었다. 이 원시적인 전지전능한 ego는 음식에 대한 거대한 광적인 컨트롤을 갈구한다. 게걸스럽게 먹고 그리고 토하는데 입의 사용은 수동적이고 능동적인 공격과 섹스의 암시를 가지고 있다. 게걸스럽게 먹는다는 것은 그 입의 사용을 하는 것이다. 그리고 파괴를 위해서 입과 이빨을 능동적으로 사용하는 것이다. 수동적으로 먹는다는 것은 입사를 하는 것이다. 그리고 성장을 하지 않는 것이다. 안전과 양육을 위해서 영원히 유방을 빠는 것이다. 목구멍에 음식을 강제로 넘긴다는 것은 강간과 무의식적인 신체 손상, 상상들이 버자이너로부터 위쪽으로 올라가서 방향이 바뀐 것이다. 먹는 것을 거부하거나 혹은 충동에 항복을 하는, 혹은 굶어 죽어 가는 환자는 똑 같은 갈등을 가지고 있다. 그러나 한 개의 다른 유형으로써 그것을 다룬다. 굶어서 죽는 것과 게걸스럽게 먹는 것은 둘 다 무의식적인 임신 상상들을 가지고 있다. 구순기 손상과 성기기 손상을 가지고 있다. 그리고 뚱뚱해서 납작해진 복부에 집착을 가지고 있다. 토해내는 환자는 하지 않는 무의식적인 상상을 acting out 한다. 내면에 있는 것의 컨트롤 상실을 acting out한다. 토해 내면서 게걸스럽게 먹는 환자는 능동적으로 하지 않음(undoing), 강간과 다시 살기를 시도하고 있는 것이다. 정액, 아기를 방출하려고 시도를 하고 있는 것이다. 책임감이 없는 영원한 유아를 위한 수동적 갈구를 시도하고 있는 것이다. 그 엄마에 대한 너와 나의 하나됨의 애착을 시도를 하고 있는 것이다. 목구멍에 손가락을 폭력적으로 집어 넣는 것은 상징적으로 구토를 위해서 강간 상상을 재 생산하고 있는 것이다. 때때로 환자들은 폭력적으로 그들의 손가락을 사용해서 그들이 자르거나 상처를 입힌다. 토한다는 것은 상징적으로 노여움, 분노를 퍼내는 것이다(증세로써 변장되어서 그러므로 보복에 취약하지 않다). 빈번하게 쏟아낼 것이다 라는 두려움은 거식증 환자의 그 치료 회기 들의 안과 밖에서 이야기를 할 수 없는 능력을 설명해준다. 공격적 acting out과 섹스적 acting out으로써 그 폭식증 환자의 컨트롤의 상실은 굶어서 죽는 거식증 환자의 공격적 acting out 과 비교될 수 있다. 후자는 일부 깨달음을 얻고 난 후에는 억압된 공격적인 느낌들은 거식증 증세와 행동으로 방향을 바꾸는 것을 중지한다. 굶어죽는 거식증 환자의 acting out은 그 부모의 증가된 도전을 포함한다. 형제들에 대한 분명한 적대감정을 포함한다. 최소한의 보복을 끄집어 내는 공격들의 간접적 형태를 포함한다. 이것은 항상 학교에 대해서 변화되는 태도를 포함한다. 이전의 완벽한 참석, 우수한 학점 그리고 반응적인 대인관계 행동은 파괴되기 시작한다. 그 환자는 학교에 지각을 한다, 수업들을 빼먹고 주의 집중을 하지 않는다. 숙제, 과제물들을 다 해오지 않는다. 학점, 점수가 좋지 않게 된다. 부모는 이러한 테러적 변화에 대단히 불쾌하게 된다. 이 부모의 관심은 부분적으로 대학 입학 시험의 불량으로 결과할 것이다 라는 진실된 불안을 부분적으로 반영을 하고 있다. 그러나 그것은 그 행동이 그들의 권위자, 그 학교 당국에 도전을 대표한다는 내면의 인식을 반영한다. 그 부모는 학점 불량을 희생해서 더욱 건강해진 자녀들이 될 가능성을 고려해 달라고 장려되어져야 한다. 그 갈등은 남아 있다. 그러나 공격 욕구들과 섹스 욕구들의 그 표현은 변했다. 이것이 그 환자로 하여금 자아 파괴적 갈구를 포기하도록 시도하는 힘을 준다. 그 거식증에 의해서 덮여 있는 그 심층의 갈등들을 고려하기 시작을 한다. 심하게 굶어 죽는 것의 경우에는 그 갈등의 표현에 있어서 변화는 결정적일 수 있다. 왜냐하면 그것은 그 환자로 하여금 먹기 시작하도록 허용해주기 때문이다. 어떤 환자들은 그들이 먹기 시작한 후에 우울증에 걸린다. 굶어 죽는 것에 의해서 고통을 받고 있는 것을 지적했던 자아 파괴적 양심은 형태 변화가 바뀐 것으로 바뀐다. 무가치 하고 우울해진 느낌들에 의해서 고통을 받게 된다. 그 갈등은 해결되지 않았다. 그러나 단순히 형태가 변한 것이다. 그 형태는 분석적 치료에서 한층 더 모험적으로 다룰 수가 있게 된다. 성공적인 치료에서 극단적으로는 환자들은 그들의 섹스 욕구와 공격적 욕구들을 더욱 건강한 형태의 표현으로 채널을 바꿀 수 있다. 폭식증 환자들은 이런 종류의 행동들을 컨트롤하는 것에 한층 더 어려움을 가지고 있다. 왜냐하면 ego와 초자아 컨트롤이 경직되게 덜 적용되기 때문이다. 참을 수 없는 갈등의 음식에 집착으로 방향이 바뀌어 방어적이 되는 것은 굶어 죽어 가는 거식증과 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자 둘 다 한데서 일어난다. 중요한 차이점은 굶어 죽어 가는 거식증 환자는 먹으려고 하는 욕구를 억압한다. 다이어트 음식을 생각한다. 동시에 먹고 싶은 충동을 부인하지 않는 그 폭식증 환자는 고 칼로리의 음식을 생각한다. 갈등의 방향이 바뀌는 것은 종종 치료 회기 도중에 일어난다. 예를 들어서 나 한데서 치료를 받았던 17세의 여성 환자는 친구들을 만들기가 크게 어려웠다. 우리가 그 상황을 상세하게 논의를 하면서 그녀는 더욱 더 화를 많이 내고 말하기를 멈추었다. 상당히 멈춘 후에 그 치료 회기 시간 동안에 그녀는 조용히 있는 것으로 보였다. 나는 그녀가 생각하고 있는 것에 대해서 궁금해 했다. 얼마간 겸연쩍어 하면서 그녀는 그녀가 생각하고 있는 것을 대답을 했다. 그녀가 이 치료 회기를 끝내고 그 지역 슈퍼마겟에서 어떤 종류의 아이스크림을 사 먹을 것인지를 생각하고 있었다. 그녀에게 분명한 것은 그녀는 친구 문제를 아이스크림 문제로 대체시킨 것이었다. 굶어 죽는 거식증 환자들처럼 많은 폭식증 환자들은 사람들을 컨트롤할 수 없는 문제를 음식에 대한 강박증적인 컨트롤로써 바꾸어버린다는 것이다. 위에서 기술한 그 환자는 극단적으로 그녀가 그녀의 음식을 먹고 있는 방법에 대해서 법석을 떨고 있었다. 그 음식은 특수한 매너로써 준비되어져야 한다. 단지 특별한 시간에만 먹을 수 있다. 만약에 식사 시간이 지연이 되면 그녀는 분노하게 된다. 이것은 그녀가 그녀 자신이 그녀의 엄마에게 스스로 화를 내게 허용을 해 준 몇 번 중에 겨우 하나이다. 그녀는 과일을 좋아했다. 그것을 많이 먹을 것이다. 그러나 완벽한 조건하에서만 먹는다. 만약 그것이 올바른 맛이 아니면 만약에 불완전하면 그녀는 그것을 던져버렸다. 다른 것을 먹는다. 이런 매너에서 그녀는 거대한 양의 과일들을 통과할 수 있었다. 그녀가 알게 된 것은 그녀는 그녀가 음식을 컨트롤하는 방식으로 그녀의 친구들을 컨트롤하기를 좋아한다. 그러나 그것이 불가능하다는 것을 알고 있다. 그녀에게 분명한 것은 그녀는 친구가 적다. 왜냐하면 그녀가 그들을 피하기 때문이다. 이 환자는 특별히 옥수수 빵을 좋아했다. 게걸스럽게 먹을 때 빵 전체를 다 먹는다. 한 때에는 그녀의 여동생이 옥수수 빵을 좋아했다. 그녀는 혼자서 그것을 사 먹었다. 그녀가 분노하게 되었다. 고함을 지르고 비명을 질렀다. 그 놀란 여동생에게 얼굴에 주먹으로 때렸다. 오랜 시간이 지나서 그녀가 잠잠해졌다. 그 환자는 그녀의 분노한 원인을 알 수가 없었다. 그녀의 연상에서 그녀가 코멘트를 한 것은 그 빵의 한 조각은 작은 어린이들이었다. 그 폭식증 환자 한데서 식인적인 상상들은 굶어 죽는 거식증 환자 한데서 다 유사했다. 이 환자 한데서 게걸스럽게 먹고 토해내는 것은 분명히 공격과 관계가 있었다. 깜짝 놀란 몸무게의 증가는 폭발적인 컨트롤 상실을 상징한다. 치료적인 변수들의 다양성 치료적인 모습은 다음과 같은 것들 중에 어떤 형태를 띌 수 있다. 제각기 한 개의 특징에 의해서 좌지우지 된다. 때때로 한 개의 형태가 다른 것과 섞인다. 1) 급성 일시적, 온건한 거식증은 다이어트 에피소드와 음식에 집착을 가지고 있다. 그러나 단지 최소의 몸무게 상실, 종종 생리가 없음을 동반한다. 거식증의 심리역동성을 동반한다. 이러한 변수들은 항상 의사들의 인정을 받지 모하고 관심을 끌지 못한다. 2) 온건한 몸무게 상실의 집중 정도를 가진 급성 거식증 환자는 생리가 없고 이미지 왜곡이 없다. 게걸스럽게 먹는 것이 없다. 3) 눈에 띄게 몸무게 상실이 있는 급성 거식증 심한 환자는 생리가 없고 신체 이지지 왜곡이 있다. 게걸스럽게 먹고 그리고 토한다. 4) 만성적인 세부적으로 홀쭉이 거식증이 따라오는 급성 거식증 환자는 게걸스럽게 먹고 토하는 것이 최소화된 환자이다. 거식증의 성격적인 심리적 모습을 동반한다. 5) 굶어 죽는 만성으로 심한 거식증 환자는 게걸스럽게 머고 토한다. 생리가 없다. 신체 이미지 왜곡, 주기적으로 병원에 입원한다. 6) 급성 혹은 만성적 거식증 환자로 1차 증세로서 게걸스럽게 먹고 토하는 폭식증을 가지고 있다. 몸무게가 상실과 생리가 없음을 가질 수도 있고 가지지 않을 수도 있다. 부모와 자녀관계: 누가 욕구를 컨트롤 하는가? 그 거식증 어린이를 컨트롤 하려는 그 부모의 욕구는 눈에 띄게 강하다. 그리고 그것에 끈질기게 집착해 있다. 그 환경에 대한 컨트롤 상실에 대한 부모의 불안으로부터 그것이 일어난다. 그 환경은 그 어린이의 통합적 일부로 되어있다. 그것은 필수적으로 그 어린이에 대한 싫어함으로써 일어나는 것은 아니다. 그러나 그들 자신의 성격의 위협적인 면들을 대응해 나가기 위한 그 부모의 시도로부터 결과한다. 혹은 부모의 어린 시절의 관계가 그 현재의 자녀에게로 방향이 바뀐 것이다. 그 거식증 어린이가 치료를 받고 있을 때 그 부모가 또 다른 전문가에게 가는 것은 바람직하고 필수적이다. 부모는 일반적으로 그 병의 본질을 이해할 수 있다. 그 어린이의 치료 진전을 위해서 무엇을 할 것인가를 배운다. 부모가 그 어린이의 컨트롤 하려는 그들의 욕구를 인정할 수거 있을 때 그리고 그 다음에 긍정적인 유형으로 이 컨트롤을 포기할 때 그 어린이 한데서 치료 효과는 도움이 될 수 있다. 때때로 완전이 눈에 띈다. 그들이 컨트롤을 포기할 수 없을 때 진전은 눈에 띄게 손상이 된다. 만약 그 어린이가 눈에 띄게 부모의 저항에 직면해서 독립심과 자기 주장을 하게 되면 그 부모의 심리적 안전이 보상을 받을 수 없도록 손상이 되어질 수 있다. 일반적으로 약 6회-10회의 컨설테이션을 위해서 그 부모를 같이 보는 것이 바람직하다. 그 시간 동안에 우리는 거식증 증후군의 역사를 한 개 얻을 수 있다. 그 거식증 이전에 있었던 발달 배경을 알 수 있다. 그 부모의 문제들, 서로에 대한 태도, 그리고 출생 시부터 그 환자에 대한 행동을 평가할 수가 있게 된다. 그 부모는 다음과 같은 이야기를 듣는다. 거식증이 독립심, 절망, 공격, 그리고 섹스의 중요한 문제를 덮고 있다는 것을 이야기를 듣게 된다. 그것이 지적을 하는 것은 부분적으로 음식과 먹는 것에 대한 그 환자의 치료사는 그 환자의 삶의 다른 부분을 다루는 것을 배워야 한다.이 목적을 위해서 그 부모는 음식에 대한 모든 논의를 피하도록 장려를 받게 된다. 더구나 그 부모가 먹는 것과 음식에 주의 관심을 더욱 많이 기울이면 기울일수록 그 환자는 더욱 더 음식에 집착을 유지하라고 장려는 받는 것이다. 대신에 회피를 당하고 있는 다른 중요한 문제들을 다루지 못한다. 동시에 그 부모가 그환자를 “먹어라”라고 강압을 할 때 그 환자는 먹지 않는 것으로부터 그 부모를 짜증나게 하는 것으로부터 새디즘적인 만족감을 얻을 수 있다. 그 새디즘적인 욕구 만족이 크면 클수록 그 환자가 그것을 포기할 의지는 적어지는 것이다. 그 부모가 음식과 먹는 것에 대한 관심을 포기하게 만드는 것이 대단히 어려운 과업이다. 특별히 그들이 굶어 죽어 가는 해골이 된 도발적인 어린이에 의해서 직면을 당하게 될 때 음식과 먹는 것에 대한 관심을 부모가 포기하기는 대단히 어려운 과업이다. 그 부모는 다음과 같은 경고를 받을 것이다. 즉 거식증이 완화되기 시작을 할 때 그것은 다른 행동에 의해서 대체될 수가 잇다. 즉 우울증, 공격적 acting out 혹은 다른 공격적인 형태들로 대체 된다. 그 환자가 거식증으로 되돌아가지 않도록 이러한 행동들을 참아야 한다. 치료에 역동적 접근 전이에서 거식증 환자는 컨트롤을 시도하기 위해서 적대적이고 보채고 조작적이 된다. 그 치료사를 강압해서 뒤로 물러서게 한다. 그들이 부모를 컨트롤함으로써 수년 동안 행동을 하기를 강압을 느낀 것처럼 말이다. 그러나 연약함을 동일시해서 그들 자신의 성격의 절망적인 면, 연약한 면을 동일시 하는 것에 일치해서 그들은 그들의 자기 주장을 위해서 그 치료사에 의해서 보복을 두려워하게 된다. 고로 그 부모의 반응과 유사한 반응을 예견한다. 이들 태도들이 밝혀져야 한다. 그리고 전이 설명서로써 주의 깊게 논의 되어져야 한다. 때때로 환자는 절망적으로 연약하게 비 효과적으로 자기 주장이 없이 깜짝 놀란 것으로 행동을 한다. 그들은 삶의 위기를 다룰 수가 없음을 느낀다. 광적으로 거식증 증세에 매달리게 된다. 내면의 갈등을 피하고 무의식적인 유아기 욕구 충족을 지속하기 위함에서 이다. 이 행동이 치료에서 좌우하게 된다. 주의 깊고 반복적인 전이 해석을 요구한다. 이들 성격 특징들이 만약에 환자들이 사람들과 성숙한 관계를 만족스러운 관계를 형성하기 위해서는 분석되어져야 한다. 치료의 초반기 단계에서 대단히 중요한 것은 그 치료사가 권위적인 인물로부터 해체되어 분리되어져야 한다. 환자에게 치료사의 단 한가지 흥미는 그들의 문제를 이해하는 것이다. 그들을 먹게 하는 것이 아니고 그들을 컨트롤하는 것이 아니다. 죽어 가는 위험에 있는 환자들은 병원 입원을 요구 한다. 이런 비상 응급 치료로부터 그들을 회복하기 위해서 소아과 의사 혹은 내과 의사가 치료를 하는 것을 요구한다. 그러나 만약에 그들이 매디칼 위협으로부터 빠져 나오면 치료를 주로 먹는 것이 아닌 삶의 문제들과 갈등들에 초점을 맞추어야 한다. 거식증 환자는 강압으로써 다루는 것에 전문가이다. 그들을 능가할 능력을 가진 치료사는 없다. 일요일 날에 환자를 강압으로 먹게 하면 빈번하게 월요일에 굶어 죽는 것 혹은 구토가 따라온다. 환자들을 강제로 먹게 하는 치료 방법은 종종 일시적으로 성공을 할 수 있다. 그들이 병원에 입원해 있을 동안에 대단히컨트롤을 하고 컨트롤을 받는 환경으로부터 상당한 압력하에 있을 동안에 그들은 먹을 수는 있다. 그러나 퇴원을 하면 그들은 스스로 굶어 죽는다. 그들이 병원에서 얻었던 그 몸무게를 모두 잃어버리게 된다. 환자들이 강제로 먹지 않는 방법의 치료를 한다는 것은 그것은 음식과 먹는 습관을 논의하지 않는다는 것을 의미하지 않는다. 그 논의는 그 환자의 먹는 행동과 굶어 죽는 행동의 이해 쪽으로 방향이 맞추어져야 한다. 부모가 거식증 환자의 건강 쪽으로 만들 수 있는 가장 좋은 중요한 공헌의 한가지는 음식의 논의를 억제하는 것. 그 치료사는 초반기 치료에서부터 음식, 먹는 것과 굶어 죽는 것은 그 거식증의 일차 문제가 아니다 라는 것을 지적해야 한다. 핵심으로 그들은 진실된 갈등들을 감추는 연기 장막이다. 그 치료사는 환자들을 도와서 인식하게 해야 한다. 그들이 그들의 삶에서 중요한 문제들을 논의하고 고려하는 것이 한층 더 치료에 결실을 가져올 수 있다는 것을 지적해야 한다. 핵심으로 중요한 문제들을 논의하고 고려하는 것이 한층 더 치료에 결실을 가져올 수 있다는 것을 지적해야 한다. 환자들은 강압적으로 먹게 하는 것보다 이 문제들에 초점을 맞추는 것의 이점들은 다양하다. 가족, 친구들, 의사들 그리고 어떤 경우에는 다른 치료사들도 이들 환자들로 하여금 먹는 것을 강압하려고 시도를 한다. 그들로 하여금 먹는 것을 막고 있는 내면의 압력을 인정하지 못하고 있다. 결과적으로 그들은 오해되어짐을 이해되어지지 않음을 느끼고 그 치료사와 싸움의 필요성을 느낀다. 그 치료사는 그들 중에 한 사람이 된다. 22세의 한 거식증 여성의 사례는 어떻게 자치적인 기능이 갈등으로 형태가 바뀌었는가를 그래프적으로 설명을 해준다. 그녀의 부모에게 일을 마치고 저녁 식사를 위해서 그녀가 집에 올 것이다라고 말을 한 후에 이 환자는 대신에 친구들과 함께 그날 저녁을 먹기 위해서 밖에나갔다. 그녀가 그날 저녁에 11시가 되어 집에 들어왔을 때 그녀는 그녀의 엄마가 비를 맞으면서 현관에서 그녀를 기다리고 있는 그녀의 엄마를 발견하고 깜짝 놀랐다. 엄마는 다음과 같이 말을 했다. 네가 저녁 8시에 집에 와서 나를 위해서 저녁을 먹겠다고 약속을 하지 않았니? 이 환자는 비에 흠뻑 젖은 그녀의 엄마의 모습에서 죄의식으로 압도 되었다. 그녀는 엄마의 이런 조작 행동을 대응해 나갈 수가 없었다. 가치 없는 실패자로 느껴졌다. 의미 깊게 그 엄마는 그 환자가 그녀의 엄마인 그녀를 위해서 먹어줄 것을 기대를 했다. 이 환자의 내면의 그녀 자신의 모습은 어떤 사람에 의해서 끈을매어 당기는 꼭두각시처럼 그녀 자신을 보고 있었다. 그녀 자신이 자신의 모습을 보고 있는 꼭두각시 모습은 해골이 된 모습에 의해서 로봇 같은 복종에 의해서 제시되어지고 있었다. 치료적인 동맹은 점차적으로 굶어 죽는 것 뒤에 있는 이유가 나타나고 탐색되어졌다. 거식증 행동은 한층 더 이해가 되어졌다. 대부분의 거식증 환자는 초반기에는 그녀의 자아가 굶어 죽어 가는 진실된 이유를 인정하지 못한다. 그들이 그것을 포기할 것을 기대하지 못한다. 공포증 환자들이 엘리베이터 안으로 단순히 들어가기를 요구하는 것과 유사하다. 역동적인 접근은 환자들의 이해되어지고 싶은 욕구를 지원해준다. 그들의 병든 이유들을 명료화 시켜준다. 그것의 해결을 위한 방법적 접근을 제공해준다. 이런 태도는 그 치료사와 치료 작업을 위한 진실된 의지를 장려해준다. 동료들과의 관계들 많은 거식증 소녀들은 그들의 동료들과 건강한 관계를 개발하는데 중요한 어려움들을 가지고 있다. 동료들에게 접근을 하려는 시도와 안정된 동료들 관계를 형성하려는 시도는 그 거식증 환자의 급성 단계 동안에 유사되어버린다. 그 분명한 질병 이전에 그 부모로부터 사춘기 분리의 분명한 시작의 증거이다. 비록 부모와 깊고 과도한 애착이 항상 어떤 실질적인 분리를 손상 시키지만 말이다. 평생 동안 의존과 애착 문제는 그 부모로부터 분리를 얻는 것을 막아버린다. 친구들과의 감정적 애착을 얻지 못하게 배제시켜버린다. 이 급성 거식증의 단계에 있을 동안에 환자들은 빈번히 희박한 동료들과의 관계를 포기한다. 병이 들어 변장되어지면서 부모님과 밀착 관계를 유지하기 위해서 집에 매달리기 위해서 되돌아간다. 13살 된 거식증 소녀는 그녀의 엄마를 따라서 집으로 돌아갔다. 그녀는 할 일이 아무 것도 없다는 표현을 하면서 그녀의 어머니를 따라서 집으로 갔다. 그러나 그녀는 학교에 공부하러 가는 것을 제외하면 집을 떠날 수가 없다. 좋은 훌륭한 스포츠 선수였던 12살 난 한 거식증 소년은 모든 스포츠를 포기하고 TV만 보는 것으로 시간을 보냈다. 그 냉장고만 쳐다 보았다. 그러나 아무 것도 먹지 않았다. 그들의 친구들을 계속해서 만나고 있는 거식증 소녀들은 종종 그들을 빈번하게 만나지 않게 된다. 왜냐하면 그 엄마와 애착 관계가 다시 살아났기 때문이었다. 어떤 사례들 한데서는 여자 친구들과 관계는 조작적이 되어 보수적이 되게 만들어버린다. 이런 관계에서 이 환자는 그녀가 그녀의 엄마에 의해서 취급을 받았던 방식이라고 느꼈던 방식으로 여자 친구들을 대한다.남자 친구들과 관계를 할 때 종종 이 소녀들은 그 남자 친구들을 밀어내어버리고 어떤 사랑스런 흥미를 실망시켜 버린다. 한 18세의 거식증 소녀는 그녀의 남자 친구에 의해서 버림받았음을 쓰디쓰게 불평을 했다. 비록 그것이 그녀의 행동이 그 이벤트의 원인이 되었음을 분명한 대도 말이다. 인식되어지지 않는 섹스 불안이 관계의 발달을 막아버린다. 빈번히 관계가 발달하게 될 때 환자는 무의식적으로 그녀의 엄마가 그녀를 취급하듯이 그녀를 취급해서 대우하게 하는 남자 친구를 선택한다. 즉 그 남자 친구가 좌지우지 하고 과도한 보호를 하게 하고 보채게 한다. 언제나 그 환자와 같이 있기를 원한다. 그 환자는 초반기에 그 관계를 수용을 한다. 그러나 점차로 점점 더 그것에 화를 내게 된다. 마지막으로 그녀가 함정에 빠졌음을 느낀다. 자유스러운 시간이 없음을 느낀다. 컨트롤을 당하고 있음을 느낀다. 그녀가 그 상황을 만들었다는 것을 모른다. 그녀는 그 관계를 종식시키거나 그 관계를 변화 시키기 위해서 그녀 스스로가 자기 주장을 하기가 어렵다. 왜냐하면 그것은 어린 시절의 엄마 딸 관계 애착의 무의식적인 재등장이기 때문이다. 동성 섹스 동료들과 이성 섹스 동료들과의 관계는 어린 시절의 소망을 재 생산한다.혹은 그 부모와 관계를 acting out 한다. 환자들은 항상 조용하게 그들 자신을 주장할 수가 없다. 그리고 현실적인 유형으로 그들의 건강함을 보호할 수가 없다. 대신에 퇴행적인 유아적인 태도가 나타난다. 환자들이 부모를 공격적으로 조작을 하든지 부모와 동일시로 지각되어져서 동료들을 조작한다. 혹은 그들이 한 친구에 의해서 조작되어지고 컨트롤되어진다. 그 친구는 엄마를 상징한다. 때때로 그들은 이 갈등의 양쪽면을 둘 다 acting out한다. 한 19세의 거식증 소녀가 인정을 했던 것은 그녀가 남자 친구에게 애착되어져서 그녀가 그를 끊어버릴 수가 없었다고 인정을 했다. 비록 그녀가 그의 행동의 모든 점을 싫어했지만 말이다. 그녀는 그녀의 여자 친구에 대해서 똑 같은 방식으로 느꼈다. 그녀는 통렬한 어조로 이 두 개를 다 기술하면서 그녀의 아버지가 왜 그녀가 그 남자 친구와 관계를 유지할 수 없는가를 이해할 수 없었다는 말을 했다고 기술을 했다. 초반기에 그녀는 그녀 스스로 그것을 기술할 수가 없었다. 그녀는 그들 한데 가장 난폭하게 보챔을 만들었다. 그녀의 행동이 부적당함을 알고 있었다. 만약 그들이 그녀의 소망들을 인정하지 않는다면 노여움으로 변할 것이다라는 것을 알고 있었다. 그녀는 프라이버시의 기회가 없을 때마다 그녀의 남자 친구들 유혹적으로 희롱을 했다. 그리고 그 다음에 대단히 차갑게 되고 그들이 혼자 있을 때에는 흥미가 없게 되었다. 다른 때에는 그녀는 주장을 하기를 모든 것들이 남자 친구의 느낌들과 흥미들에 관계없이 고려할 때 그녀는 그녀의 친구가 그녀를 이용하게 허용을 했다. 자아 파괴적인 유형이 되어서 그녀가 착취를 당함을 느끼도록 무가치함을 느끼도록 우울해지도록 했다. 그녀가 평등하게 취급되어지는 건강한 관계를 회피하게 되어졌다. 치료적 자료 다음에 사례들은 앞에서 논의한 치료적인 다양함의 범위를 설명해준다. 사례 1: 급성 집중 정도가 온건한 구토 혹은 게걸스럽게 먹는 것이 없는 급성 거식증 S양은 18세로써 대학 1학년 동안에 거식증을 개발했다. 그 해 동안에 그녀의 아버지는 출혈 위궤양으로 죽었다. 그녀는 시험 성격에서 부진을 심하게 걱정하고 시험 성적에 관심을 집중했다. 그녀와 그녀의 남자 친구가 결별을 했다. 간단한 기간 동안에 그녀는 임신이 되지 않을까 두려워했다. 비록 그녀의 오빠가 같은 대학에 다니고 있었지만 그녀는 그를 믿을 수 없었다. 그에게 그녀의 걱정에 집착을 비밀로 했다. 그녀는 127파운드이고 5 피트 7인치였다. 음식에 대해서 점차적으로 흥미가 없어지고 계속해서 공부 욕구에 혼란되어졌다. 그녀가 음식에 흥미를 잃었기 때문에 그녀가 언제 무엇을 어떻게 먹느냐에 대해서 안달복달을 했다. 그녀는 전분 음식, 과자를 건강하지 않는 음식으로 거부를 했다. 그녀는 대부분 야채만 먹었다. 소량의 고기만 먹었다. 그녀는 만약에 그녀가 단백질을 먹지 않으면 그녀가 연약하게 될 것이다라고 노트를 했다. 게걸스럽게 먹거나 토하거나 변비는 없었다. 설사 제를 사용하지 않았다. 배뇨 제를 사용하지 않았다. 그녀의 생리는 14살 때 시작되었다. 거식증의 시작 전까지는 규칙적이었다. 많은 다른 거식증 환자들과 대조적으로 이 환자는 신체 이미지 혼란은 없었다. 그녀는 그녀가 어떤 점에서는 해골이 되어가고 있다는 인식을 하고 있었다. 그것이 그녀를 고통스럽게 했다. 그녀는 그녀의 모습이 좋아 보이지 않는다고 느꼈다. 더구나 그 말라갱이는 그녀의 모습을 손상시켰다. 그녀가 노트를 한 것은 어떻게 그녀의 목이 어깨가 갈비뼈가 엉덩이가 홀쭉해지기 위해서 그녀는 몸무게를 120파운드까지 감소시키기를 원했는가를 느꼈다. 그녀는 뼈만 남는 것을 의식하고 급성으로 혼란하기 시작을 했다. 그녀는 흉골(갈비뼈), 쇄골(골반)만 남았음을 의식했다. 이 지역을 넘는 목이 높이 덮이는 옷을 입음으로써 그들을 감추려고 시도를 했다. 운동은 그녀에게 중요했다. 규칙적으로 운동의 실행이 되었다. 그녀는 달리기를 했다, 그리고 역시 그녀의 방 안에서도 운동을 했다. 그녀가 인식을 한 것은 그녀는 운동을 해서 상실한 몸무게를 증가 시키려고 했다. 공격을 방출 시키려고 했다. 첫 인터뷰에서 그녀가 코멘트를 하기를 “나는 화가 치솟을 때 운동을 합니다. 나는 내 느낌들을 억압합니다. 비명을 지르거나 어떤 것을 집어 던지는 것 대신에 나는 운동을 합니다.” 그녀가 역시 알고 있는 것은 그녀의 입맛이 그녀의 공격적인 입맛과 함께 유동적이다라는 것을 역시 알고 있었다. 어떻게 그녀의 부모가 그녀에게 압력을 넣었는지를 논의하면서 어떻게 그것이 그녀를 화를 내게 했는가? 어떻게 그것이 괴로움을 주었는가를 이야기를 하면서 그녀는 더 붙이기를 “나는 배가 고픔을 느낍니다. 그러나 내 엄마와 혹은 아빠와 싸운 후에는 나는 입맛을 잃어버립니다. 선생님이 화나 났을 때 선생님이 먹는 것을 싫어하는 것과 같습니다.” 여기에 신체 이미지의 왜곡은 없었지만 그녀의 몸무게의 상실 음식들의 선택, 그리고 막는 방법 등은 전형적으로 거식증이었다. 그녀의 굶어 죽는 것이 한 개의 자아 주장, 자기 주장의 하나였다. 자신의 의사 표시, 자기 주장의 한 개의 수단이었다. 공격 감정을 방출하고 그녀의 적대 감정을 위한 응분의 자아 처벌이었다. 병에 걸림으로써 의존 욕구를 만족 시키는 것이었다. 그녀의 부모와 논쟁이 의식적 충동이 따라오면서 먹지 않는 것으로 도전을 하는 것이었다. 더욱 더 운동을 함으로써 그녀의 몸무게를 상실했다. S양은 남부 지역의 조그만 도시에서 태어나서 자랐다. 그녀는 4명의 오빠들이 있었다. 아버지는 교육을 받지 못했다. 그의 3명의 형님들과 함께 농사를 지었다. 할아버지가 죽고 나서 얼마 후에 그의 땅에서 기름이 발견되었다. 아버지와 형님들은 그 땅을 팔아서 사업을 했다. 형제들 사이에서 싸움의 증가는 그 환자의 아버지로 하여금 그 회사를 팔아서 분배하게 했고 혼자서 사업을 하게 만들었다. 아버지의 음주는 그의 사업에 영향을 미치게 했다. 파산의 위협과 함께 빈번히 문제를 일으켰다. 어머니는 어떤 점에서는 아버지 보다는 교육을 많이 받았다. 엄마는 술을 마시는 아버지와 술을 먹는 문제로 빈번히 싸웠다. 그 시점에서 환자는 치료를 시작을 했다. 가족은 북부 지방에 살고 있었다. 환자의 오빠 2명은 알코올 중독이었다. S양은 상세하게 그녀와 그녀의 부모와 사이에 상호작용의 전형적인 패턴을 상세하게 기술을 했다. 평생 동안의 관계 형성 속에서 부모가 그녀를 컨트롤했고 그녀를 좌지우지 했다. 그녀는 수동적으로 묵인을 했다. S양은 그녀가 어떤 것을 결정을 내린 것이 한번도 없다고 느꼈다. 그녀의 엄마는 항상 그녀에게 무엇을 해야 할 것인가 그것을 어떻게 해야 할 것인가, 그것을 언제 해야 할 것인가를 이야기를 했다. 그녀가 그녀의 방식 대로 어떤 것을 하려고 시도를 할 때마다 그녀의 엄마는 화를 냈다. 엄마가 너무 분노해서 그녀는 깜짝 놀라서 감정을 철회해버렸다. “나는 한번도 내 주장을 해 본 적이 없다고 느꼈습니다. 만약에 내가 내 주장을 하려고 노력을 하면 고통만 더욱 심하게 따라왔습니다. 그것을 시도하다가 결국은 포기하게 되었습니다.” 이 시점에서 그녀는 도전과 굶주림 사이에 관계를 인식하게 되었다. 그녀는 말을 계속했다. “그 다음에 나는 내 전체 있는 힘을 다했습니다. 말로써 통하지 않는다는 것을 인식하기 시작하면서 나는 음식을 사용하기 시작했습니다. 지금은 내가 내 자신을 주장할 때마다 나는 그것에 대해서 죄의식을 느낍니다. 내가 지적으로는 내가 옳다는 것을 알고 있으면서도 말입니다.” S양은 그녀의 엄마가 그녀를 아기처럼 취급하고 있는 것에 계속해서 무엇을 할 것인가를 이야기를 하는 것에 불평을 했다. 그리고 엄마가 아버지에 대해서 계속해서 불평을 하는 것에 대해서 엄마의 결혼의 불화에 대해서 계속해서 불평을 하는 것에 대해서 불평을 했다. S양이 멀리 떨어진 학교에 있을 때에도 엄마는 매일 같이 S양에게 전화를 걸었다. 아버지의 음주와 파괴적 행동들에 대해서 쓰디쓰게 울면서 불평을 했다. S양은 엄마에게 말을 하기를 그 결혼은 불가능하게 보인다. 엄마와 별거를 고려해야 한다고 말을 했다. 엄마는 자녀 스스로 빠져 나오는 것을 거부하고 계속해서 불평을 했다. 특이한 경우에 S양이 제시를 하기를 이런 대화가 그녀를 하나게 했다. 어떤 목적도 봉사하지 못하는 것으로 보였다. 엄마는 격렬하게 그녀를 공격을 했다. S양이 엄마에게 관심도 없고 열정도 없다고 그녀를 비난했다. 그녀로 하여금 죄의식을 느끼게 했다. 고로 자기 주장에 대한 어떤 시도는 엄마의 분노에 의해서 S양 한데서 죄의식을 불러 일으켜서 막혀버렸다. S양은 한 개의 에피소드를 보고를 했다. 그 속에서 엄마는 그녀에게 아버지에게 전화를 걸어서 아버지가 엄마를 차를 태워달라고 하게 했다. S양이 아버지에게 그렇게 하려고 시도를 했을 때 아버지가 화를 냈다. 전화를 끊어버렸다. S양이 아버지에게 그렇게 하려고 시도를 했을 때 아버지가 화를 냈다. 전화를 끊어버렸다. S양이 엄마에게 보고를 했을 때 엄마는 S양이 엄마의 이야기를 들은 그대로 시행하지 않았다고 S양은 질책을 했다. 믿음이 없고 무책임하다고 질책을 했다. S양은 아버지가 그녀의 말을 듣지 않았다고 지적을 하면서 그녀 자신을 방어를 하려고 시도를 했다. S양이 화를 낸 것 뿐만 아니라 그녀의 초반기 반응행동은 엄마가 비 이성적이다라고 생각을 하기 시작했다. S양이 책임이 없다는 것을 생각하기 시작했다. 그러나 엄마가 그녀의 비판을 시작을 했을 때 S양은 어떤 방식으로든지 그녀가 비난을 받는다는 생각을 하지 않았다. 그런 위치에 있다는 것을 느끼지 못했다. 그녀는 죄의식을 느꼈고 고통스러움만 느꼈다. 엄마의 행동은 S양의 자신감을 무너뜨리는 역할을 했다. 현실을 분명하게 측정할 수 있는 그녀의 능력을 손상시켰다. 동시에 환자가 학교에서 공부를 잘 했을 때 엄마의 반응은 형식적인 것이었다. S양을 칭찬하는 대신에 엄마는 오빠들의 성취를 끄집어냈다. 점점 S양은 부모가 그녀의 이야기를 들어주는 것이 얼마다 어려우냐는 것을 강조했다. 한 때 그녀는 다음과 같이 말을 했다. “지금 나는 병들어있습니다. 엄마는 내 이야기에 귀를 기울이지 않습니다----나를 연약하게 취급을 하고 있습니다.” 분명한 것은 부모님이 음식과 먹는 것에 집착해 있었다는 것이었다. S양이 회상을 하기를 아버지가 그녀의 음식을 박탈하고 그녀를 강제로 먹게 했음을 회상을 했다. 잘못된 행동을 처벌하기 위해서 아버지는 S양이 좋아하는 음식을 주지 않았다. 아버지는 S양이 싫어하는 음식을 강제로 먹게 했다. 음식이 처벌의 도구가 된 것이었다. S양의 삶의 초반기에 강압적으로 막게 했다. 이것이 이후 증세의 선택에 공헌을 했다. 엄마는 집중적으로 음식에 집착을 했다. 환자가 이 음식을 너무 많이 먹는다. 저 음식을 너무 적게 먹는다고 불평을 했다. 때때로 엄마는 S양의 음식 선택에 대해서 까다롭게 만들었다. 사실은 그녀에게 무관심했다. S양이 거식증으로부터 회복되기 시작을 했을 때 정신적으로 먹기 시작을 했을 때 엄마는 그 개선을 인정하지 않았다. 아직도 음식 문제를 논의를 했다. 엄마는 불평을 하기를 S양이 베이컨과 달걀을 너무 좋아하고 과일을 먹지 않는다고 불평을 했다. S양이 음식에 집착을 포기했을 때 그녀의 엄마는 오히려 음식에 흥미가 증가 되었다. S양으로 하여금 음식에 관계를 하도록 시도를 했다. S양이 그녀의 아버지를 음주가 사업 운영에 간섭을 하는 것으로 사업가로써 아버지를 기술했다. 초반기 치료 회기는 아버지에 대한 분노가 쏟아져 나오는 것으로 가득 찼다. 아버지를 도발적인 사람으로 이기적인 사람으로 비판적인 사람으로 자기 밖에 모르는 사람으로 보였다. 아버지의 컨트롤적이고 좌지우지 하는 행동은 S양에 의해서 수 많은 경험 속에서 남아 있었다. S양이 느끼기는 아버지는 그녀가 하는 모든 일에 비판적이었다. 아버지의 행동을 예측할 수가 없었다. 때때로 아버지는 그들이 공개적으로 아버지를 소망들을 불인정했을 때 S양과 오빠들을 때렸다. 자기 주장에 대한 이유 있는 시도는 그의 집에서 나가라는 다시는 집에 돌아오지 말라는 것에 부딪쳤다. S양이 돌 아이였다고 그녀를 족쇄를 채우려고 시도를 했다. 이 환자는 학교 공부에 모든 에너지를 소비했다고 밝혔다. 비록 그녀가 좋은 학점을 받은 우수한 학생이었지만 그녀는 계속해서 공부를 잘하지 못하는 것으로 이해를 하고 있었다. 시험 공부를 위해서 장기간 억지로 공부를 해야 한다고 느꼈다. 그녀가 시험 준비를 위해서 할당된 시간들과 논문을 쓰기 위해서 할당된 시간은 그녀 자신의 능력과 할 수 있는 능력에 대해서 그녀의 의심들을 반영했다. 이런 의심들은 부모로부터 받은 불구자적인 비판의 결과였다. 수동적인 경험에 그녀 자신의 묵인의 결과였다. (수동적인 경험이 능동적인 마스터를 대신했다) 음식과 공부에 대한 집착은 부분적으로 외부 세계에서 과업들과 사람들과 그녀의 관계로부터 방향이 바뀐 것이었다. 그녀는 그녀의 음식과 공부의 모든 하나하나의 면을 완벽하고 전지전능하게 컨트롤하기를 원했다. 사람들과의 관계에서도 똑 같은 컨트롤을 시도했으나 얻을 수가 없었다. 거식증 환자의 전형적인 스타일로써 S양은 치료 초반기의 어린 시절 부모와 소용돌이적인 관계에 대해서 많은 것을 밝혔다. 그러나 그녀의 섹스 갈등들은 논하지 않았다. 이들 환자들에게 섹스 갈등은 치료의 초반기 단계에서는 다루어서는 안 된다. 환자의 느낌들의 집중 정도가 부모의 행동, 부모의 재난을 부모의 도그마, 컨트롤, 유아화 그리고 음식에 대한 집착을 항상 부모와 자녀와 관계의 통합된 부분들이다. 과도하게 드라마화 하는 경향이 있지만 S양이 부모와 갈등에 붙잡혔을 때 여러 번 절망과 함정에 빠졌음을 느끼기 시작을 했을 때 그녀는 먹지 않으려는 느낌들과 생각들이 등장한다는 것을 인식하고는 놀랬다. 엄마와 논쟁을 할 동안에 그녀의 생각은 “나는 식사를 하기 위해서 식당으로 들어가지 않을 것이다”라는 생각이 떠 올랐다. 갑자기 그런 생각이 떠 올라서 그녀는 그 아이디어에 깜짝 놀랐다. 그러나 엄마 한데서 그녀 자신을 복수를 한다는 생각은 굶어 죽는 것은 자기 파괴적 행동임을 할게 되면서 반격을 받게 되었다. S양의 거식증은 대부분의 거식증 환자들 보다 덜 심각했다. 그러나 자아 굶주림에 의한 심리적 역동적 동기는 전형적인 거식증이었다. 그녀가 덜 병들었기 때문에 그녀의 거식증적인 행동의 목적을 밝힐 준비가 되어있었다. 심한 거식증을 가진 사람들은 끈질기게 음식, 굶어 죽는 것의 끈질긴 논의에 집착하는 경향이 있다. S양의 사례에서 많은 다른 사람의 사례에서처럼 얼굴 모습에 대한 불쾌감, 먹고 싶은 욕구 그리고 몸무게를 얻는 것에 대해서 불쾌감이 있었다. 그러나 먹지 않는 것은 자기 파괴적 방출의 루트를 보존하는 것이다. 반대로 먹는 것은 이 방출을 차단시키는 것이었다. 환자도 이 공격적 사고들과 느낌들을 대응해 나가는 대체 수단을 발견해야 할 것이다. 이 문제의 내면적 인식은 빈번하게 결과적으로 이 환자 한데서 의식적으로 먹기를 원하는 것과 몸무게를 들어 올리는 것에 직면해서 굶어 죽는 것에 매달리는 것이었다. 거식증의 필요성으로 이 환자에게 나타났다. 만약에 환자가 이 공격적 욕구를 이해하지 못하고 자아 굶어 죽음을 포기하게 되면 우울증이 개발된다. 어떤 환자들은 이것을 감지하고 슬픔의 등장을 다루지 않으려고 하고 자아 굶어 죽음을 포기하게 되면 자아 굶어 죽음은 거식증으로 되돌아가버린다. 이 환자들과 이런 주의 깊은 질문만이 거식증으로 되돌아가는 것을 피할 수 있다. 공격적 갈등이 가동되어지고 있는 결정적 역할은 이해 되어져야 한다. 사례 2 만성적인 증세가 없는 거식증 A양은 15세로 12살 때 거식증이 개발되었다. 그녀가 3살 때 부모님이 별거를 했다. 아버지는 엔지니어로써 켈리포니아에 살고 있고 재혼을 했다. 아버지는 A양이 살고 있는 동부 해안 지역에 돌아오지 않았다. A양은 아버지와 함께 매번 크리스마스를 함께 보냈다. 매번 여름 방학에는 아버지와 함께 한달 가량 같이 보냈다. 이런 방문은 항상 실망적이고 좌절적이었다. 그녀는 아버지의 두 번째 결혼으로부터 태어난 이복 여동생을 수용할 수가 없었다. 결과적으로 아버지의 두 번째 부인이 A양에게 차갑고 거부를 했다. 엄마는 독신으로 가족의 중요한 지원자였다. 엄마, A양 그리고 그녀보다 2살 위인 오빠와 함께 살았다. 그러나 외 할머니와 가깝게 지냈다. 외할머니는 엄마와 자녀들을 양육할 때 좌지우지 했다. 외할머니는 리드적이고 컨트롤적이고 좌지우지하고 조직적인 사람이었다. 그녀의 할아버지와 그녀의 딸의 삶을 완전히 컨트롤 했다. 엄마는 설명을 하기를 그녀는 그녀의 어린 시절과 사춘기를 통해서 그녀의 엄마에 의해서 완전히 좌지우지 되었음을 느꼈다. 20세의 나이에 그녀의 경력의 초반기에 그녀는 절망을 느꼈다. 불안전함을 느꼈다. 우울함을 느꼈다. 깜짝 놀람을 느꼈다. 남자들과 불편함을 심하게 느꼈다. 그녀는 그 시기에 심리치료를 받았다. 그러나 갑자기 3개월 후에 치료를 중단했다. 수년 후에 그녀는 남편을 만나서 결혼을 했다. 그 결혼은 4년 동안 지속되었다. 결혼이 붕괴된 후에 엄마는 외할머니가 살고 있는 곳으로 가까이로 이사를 갔다. 그녀 어머니의 좌지우지 속으로 들어갔다. 손자들의 양육을 돌보아준다는 변장된 욕구 하에서 외할머니는 딸들과 손자들을 좌지우지라고 계속해서 컨트롤을 했다. 외 할아버지는 무사 안일주의자이고 애정이 넘치는 자기 주장이 없는 의사였다. 항상 그는 그의 부인에 의해서 좌지우지 되었다. A양은 외 할아버지와 편안한 관계와 이해적인 관계를 형성했다. 비록 그녀가 엄마의 좌지우지와 외할머니의 좌지우지로부터 보호해 줄 능력이 없는 것에 분노했지만 말이다. 외 할아버지는 A양이 12살 때 죽었다. 한달 후에 A양은 거식증을 개발했다. 환자는 그 당시에 5피트 2인치로 몸무게가 120 파운드였다. 2달 안에 그녀는 20파운드를 잃었다. 그녀의 가벼운 과 체중 조건은 수정이 되었다. 그러나 환자가 그녀의 소아과 의사에게 갔을 때 엄마는 그녀에게 잘못된 것이 아무 것도 없다는 말을 들었다. 2달 후에 그녀는 78 파운드가 되었다. 병원에 입원을 했다. 3개월 입원 후에 그녀는 먹기 시작했다. 그리고 100파운드로 퇴원을 했다. 그녀의 거식증 급성 단계는 전형적인 것이었다. 그녀는 살이 찌는 음식을 모두 거부했다. 고 단백질 다이어트로 남아 있었다. 그녀는 계속해서 조용하게 앉아 있지 않았다. 그녀는 달리기를 하고 수영을 했다. 그녀가 먹는 것을 장려 하려는 어떤 시도들은 무용지물이었다. 그녀는 변비, 생리통, 설사를 불평을 했다. 이런 증세들을 먹지 않는 것을 위한 정당화로 사용했다. 15살의 나이에 컨설테이션에 왔을 때 그녀는 생리를 한번도 가진 적이 없었다. 그녀는 키가 5피트 4인치였고 그녀의 몸무게는 104 파운드였다. 그녀는 실제로는 증세가 없었다. 그녀는 스스로 굶어 죽으려고 하지 않았다. 그녀는 눈에 띄게 체중 저하는 아니었다. 신체적으로 병들지도 않았다. 그녀의 신체적 증세들은 생리가 없는 것을 제외하고는 미미했다. 그녀의 성격 구조에 의해서 그녀의 병의 가장 분명한 명확한 설명은 분명한 증세 증후군을 가진 거식증이 분명했다. 이들 환자들은 분류하려고 시도를 하면서 사우어(Sours, 1974, 1979)는 1차 증세와 2차 증세들을 한정을 하고 있다. 그는 1차 증세들은 음식 제한, 홀쭉이 추구, 신체에 대한 컨트롤, 뚱뚱해지는 두려움, 과도한 활동, 상체가 없음을 들고 있다. 그는 증세들로써 조작적인 다이어트 행동, 음식의 기피, 먹는 것에 모든 에너지를 집착, 양육을 하는 부모에 대해서 불신 등으로 기술되고 있다. 더 붙여서 그는 슬픔과 죄의식의 존재를 이야기를 했다. 그러나 진실한 우울증은 아니다라고 기술했다. 이러한 소위 2차적인 성격 특징들은 A양에게 분명했다. 그러나 내 경험이 지적을 하는 것은 그들은 이 질병의 부산물이 아니고 이 질병의 핵심 요소들이고 통합인 요소들이다. 이러한 성격 특징들이 ego의 기능의 결정적인 부분을 구성하고 있다. 어린 시절에 엄마와 아기 관계에서 결정화된 것이다. 진실된 성장과 발달을 재개하기 위해서는 거식증이 사라진 이후에 상당한 분석적인 것을 요구한다. 음식으로써 컨트롤하고 조작을 하려는 행동은 모든 환자의 삶의 분야로 확대된다. 그 행동은 부분적으로 그 공격자의 방어적 동일시이다. 그러나 그것은 성숙한 대상관계를 유지할 능력이 없다. 이들 환자들은 대상들과 관계를 하려는 것이 아니고 대상들을 컨트롤하려는 것이다. 이런 권위자에 불신은 더욱 더 심층적인 의미 깊은 관계의 형성에 간섭을 한다. A양의 중요한 갈등 중에 하나는 어느 정도의 독립심을 얻을 능력이 없었다. 직접 자기 주장을 통해서 아버지적인 인물들로부터 분리를 할 수가 없다. 깊은 동료들과 관계를 할 능력이 없었다. 직접 자기 주장이 가능하지 않기 때문에 A양은 그녀 자신이 병을 통해서 간접적으로 주장을 했다. A양이 병원에서 퇴원해 집으로 돌아왔을 때 그녀가 다시 병들지도 모른다는 그 엄마의 두려움이 결국은 그녀 딸의 보챔 들을 그녀가 묵인하게 해주었다. 엄마가 설명을 하기를 그녀의 병원 입원 후에 A양은 그 집에서 요리사가 되었다. 그녀가 모든 음식을 쇼핑을 했다. 모든 요리를 다 했다. 그녀가 가족들의 언제, 무엇을 먹을 것인가를 결정했다. 그녀는 소금과 설탕을 집에 가져오지 못하게 했다. 때때로 환경이 그렇지 못하면 화를 냈다. 그녀는 그녀의 어머니가 그녀가 먹는 것을 보지 못하게 했고 그녀의 먹는 것을 코멘트를 하는 것을 허용하지 않았다. 그녀는 음식으로 폭군이 되었다. 엄마가 말을 하는 것처럼 “나는 더 이상 부엌에 들어갈 수가 없었습니다. 때때로 나는 내가 내 집에서 살고 있지 않는 것처럼 느꼈습니다. 그녀가 쇼핑을 할 때 그녀는 내가 슈퍼마켓의 복도로 오지 못하게 합니다. 그녀 스스로가 모든 것을 혼자서 해야 합니다.” 독립심과 결정을 내리는 행동의 A양의 삶에서는 없었다는 것이 분명했다. 그녀의 음식에 대한 흥미를 통해서 실험을 하고 있었다. 그녀는 다른 모든 분야에서는 다른 사람의 좌지우지와 컨트롤을 받아들였다. 그러나 음식은 그렇지 않았다. 음식 분야에서는 그녀가 우선권을 잡았다. 피해자 동일시를 유지하기 보다 오히려 그녀는 공격자를 동일시 했다. 다른 사람을 피해자로 만들었다. 수동성은 활동으로 대체 되었다. 그녀가 외부 세계에서 이성적인 요소들을 컨트롤할 수 없었기 때문에 그녀는 그녀의 세계를 출소 시켰다. 그것에 대해서 완전한 컨트롤을 행사를 했다. A양이 마침내 치료 상에서 지금도 치료를 원하지 않았다. 그녀는 절대적이었고 도발적이고 도전적이었다. 그녀의 불행은 단지 몇 분 만에 폭발을 했다. 초반기 치료 회기는 슬픔과 고통의 이야기들로 가득 찼다. 그녀는 항상 이야기를 하는 것은 그녀의 학교 시절의 초반기부터 속죄양으로 고통을 받았다고 했다. 그 어린이들은 교구 학교에서 위협적이었다. 그들은 그녀를 조롱했다. 그 소년들을 그녀에게 펀치를 가했다. 수녀가 그것을 보았지만 그들은 그녀를 보호하기 위해서 아무 것도 하지 않았다. 그녀는 한번도 보호해줄 어떤 친구들을 가진 적이 없었다. 학교에서는 그녀가 이야기를 할 친구가 아무도 없었다. 계속된 치료 회기에서 그녀는 외할머니가 얼마나 컨트롤적인가를 이야기를 했다. 외할머니가 그녀와 그녀의 엄마에게 보스 역할을 했는가를 이야기를 했다. 그녀는 그것에 견딜 수가 없었다. 그녀가 화를 낼 때마다 그녀는 죄의식을 느꼈다. 어린이 때 그녀는 불에 타 죽은 꿈들을 꾸었다. 그리고 항상 죽는 것을 두려워했다. 그녀는 늘 엄마 꿈을 꾸었다. 그녀가 엄마가 죽어가는 꿈을 꾸었다. 그 다음에 그녀는 혼자였다. 그녀가 코멘트를 하면서 “나는 내 엄마와 잘 지내야 했습니다. 나는 엄마 이외에는 아무도 없었습니다. 환자는 굶어 죽는 위협으로써 음식에 관계된 환경을 컨트롤함으로써 환경에 대한 상당한 컨트롤을 얻었다. 그녀는 그녀의 삶의 나머지를 컨트롤할 수 없었기 때문에 그러나 어떤 것을 컨트롤할 필요성 때문에 이 행동이 지속되었다. 이 환자는 거식증 증세들(예를 들어서 자아 굶어 죽는 병, 광적인 운동 그리고 몸무게 감소를 위한 수단 들)을 재 확인하는 심리적인 결과의 과정들을 설명하고 있다. A양은 아직도 눈에 띄게 혼란해했다. 그러나 그 혼란은 성격 장애가 분명했다. 그녀는 유아적이고 컨트롤 적이고 보채고 조작적이고 적대적이었다. 그녀는 친구들이 없었다. 그들과 관계에서 그녀는 마소키즘적이었다. 그녀의 엄마에 대한 새디즘적인 태도는 주로 음식과 관계했다. 그러나 그녀의 성격에서 이 새디즘저인 질들은 분석되어지지 않았다. 그들은 저항적이었고 다른 활동으로 방향이 바뀌어져 버렸다. 그녀는 아직도 성장을 두려워 했다. 과도하게 그녀의 엄마에게 애착이 되어있었다. 세상에서 성숙을 다루는 것을 피하기 위해서 친구를 피하고 엄마에 애착을 했다. 그녀의 절망과 미성숙에 대해서 그녀의 엄마는 비난을 했다. 엄마를 싫어했다. 치료는 심적 성숙과 회복을 희생하고 몸무게의 회복에만 주어졌다. 몸무게는 정상으로 회복 되었다. 만약에 우리가 거식증을 순수하게 치료적인 설명으로써 진단을 한다면 즉 자아가 굶어 죽는 것, 몸무게 상실, 홀쭉이의 추구, 신체-이미지 왜곡, 생리가 없음, 구토, 과도한 운동 그리고 이뇨제, 설사제의 사용 등으로써 진단을 한다면 이 환자는 더 이상 거식증이 아니다라고 결론을 내릴 수 있는 이유가 된다. 그러나 그녀는 건강하지 못하다. 그녀의 병은 제거가 되었다. 증세 제거는 정신과 질병과 심인성질환 장애의 과정 동안에 특이한 것은 아니다. 공포증은 우울증으로 대체 된다. 혹은 자아 파괴적인 acting out 행동에 의해서 대체 되어버린다. 어린이들 한데서 야뇨증으로 대체된다. 천식은 궤양성 대장염으로 다른 질병으로 대체 된다. 거식증의 치료 과정 동안에 우울증의 등장은 대단히 흔하다. 거식증을 우울증으로 혹은 심한 성격장애로 대체 되는 것은 애매 모호한 치료적 승리이다. 사례 3. 만성적 심한 심리적인 해체를 가진 거식증 D양은 23세로 11년의 거식증 역사를 가지고 있었다. 지난 18개월 동안에 5번의 병원 입원이 있었다. 그녀는 5 피트 2인치의 키로 몸무게가 80 파운드였다. 자아가 굶어 죽는 것에 더 붙여서 환자는 심하게 우울했다. 그리고 그녀의 손목을 커트해서 수 많은 자살 시도를 했다. 그녀는 신경 안정제 벨리움 토라진, 도리텐 수면제등을 과다 복용했다. 그녀는 한번에 50-60알의 설사제, 변비 약을 습관적으로 복용을 했다. 알려지지 않은 이뇨제를 함께 복용을 했다. 모두가 몸무게를 줄이기 위한 것이었다. 쇠약해지고 해골이 되는 것에 더 붙여서 신경 안정제, 야뇨제, 설사약 그리고 수면제 등은 한번 이상 그리고 혼수 상태로 몰고 갔다. 건설테이션의 시기에 환자는 집에서 나와서 대학에 가기 위한 시도가 무산된 직후에 집에서 살고 있었다. 그녀는 그녀의 대부분의 시간을 그녀의 방에서 보냈다. TV를 보면서 혹은 엄마와 논쟁을 하면서 보냈다. 그녀는 흥미 거리가 없었다. 친구들이 없었다. 그녀는 부모는 계속해서 그녀가 손목을 커트한 에피소드 아래에 감시를 했다. 의사가 처방해 준 약들을 과다 복용했기 때문에 그녀의 야뇨제의 과다복용으로 그녀가 발짝을 일으켰기 때문에 심한 거식증 조건 때문이었다. 그녀의 병에 대한 이런 관심은 그녀에게 이 질병으로부터 얻은 유아화 됨으로 얻는 욕구 만족을 수용하는데 그녀에게 정당성을 제공해주었다. 환자는 그녀보다 2살 위인 결혼한 건강한 오빠가 한 명 있었다. 부모에 의하면 환자는 12살 때까지는 건강했다. 그 때 그녀의 엔지니어인 아버지가 승진을 했다. 그리고 해외에 임무를 부여 받아서 해외에서 보냈다. 아버지는 3개월 혹은 4개월 동안에 그의 가족들을 데리러 올 계획을 세웠다. 아버지가 떠남에 대한 D양의 어떤 불안전함을 눈치 채지 못했다. 그러나 그 다음 달에 엄마가 알게 된 것은 D양이 입맛을 잃고 9파운드의 몸무게를 잃었다. 몸무게의 상상은 아버지와 재 합류한 이후에도 계속되었다. 아버지는 일을 줄이고 그 가족이 미국으로 되돌아오는 문제를 만들었다. 환자는 병원에 입원을 해서 그 다음에 정신과 의사에 의해서 치료를 받았다. 그녀는 조금도 개선이 없었다. 환자는 그녀의 첫 생리를 유럽에 있을 때 12살에 가졌다. 그 때 이래 산발적으로 단지 두 번째 생리를 가졌다. 환자의 어린 시절에 눈에 띄는 특징은 분리 문제와 관계가 있었다. 부모는 회상을 하기를 D양이 2살 때 부모가 D양과 오빠를 데리고 가지 않고 주 말 여행을 갔다. 그녀가 그것에 화를 내서 한달 동안 집안에서 엄마가 있는 곳마다 따라다녔다. 엄마의 모습이 보이지 않으면 울고 엄마를 놓아 주지 않았다. 분리 불안은 유치원으로 확대 되었다. D양은 엄마로부터 분리에 참을 수가 없었다. 집에만 남아 있었다. 그녀의 사춘기 이전 기간을 통해서 그녀의 친구들이 친구들의 집에서 잠을 자는 것을 즐기고 있을 때에 D양은 그렇게 할 수 없었다. 그녀는 그녀의 집에서도 친구들과 함께 잠을 잘 수 없었다. 그러나 그녀는 그들의 집에서 밤을 세울 수가 없었다. 엄마가 더 붙이기를 어린이 시점에서 D양은 쉽게 잠이 들지 못했다. 더구나 그녀는 불 켜 놓고 문을 열어 놓고 잠을 자야 했다. 아버지가 더 붙인 것은 그녀가 그녀 할아버지와 더욱 가까웠다. 할아버지는 그녀가 9살 때 죽었다. 그녀는 그것에 대해서 대단히 불쾌해 했다. 부모는 할아버지의 장례식에 대해서 환자에게 이야기를 하지 않음으로써 어려움을 최소화 하려고 시도를 했다. 컨설테이션에서 만났을 때 그 환자는 홀쭉이였고 해골로 보이는 여성으로 심하게 만성적으로 병이 들어 보였다. 그녀의 옷은 그녀의 몸에 걸려있어 보였다. 그녀의 얼굴은 홀쭉이로 보였다. 광대 뼈가 눈에 띄게 보이고 그 뼈 밑으로 움푹 파여 있었다. 그녀의 코는 뾰쪽했다. 그녀의 피부는 창백했다. 그녀는 홀쭉이 말라갱이였다. 그녀의 머리카락은 짧고 건강미가 부족했다. 그녀는 의자에 앉아 있을 동안에도 움직임을 계속했다. 그녀는 다음과 같은 말을 함으로써 시작했다. 그녀는 7학년 때이래 치료를 받다가 중단하는 것을 계속해왔다고 했다, 치료가 도움이 되지 않았다. 그녀는 모든 종류의 약들을 다 복용했다. 최근에 5번이나 병원에 입원을 했다. 8학년 이래 손목 커트를 계속해 왔다. 그녀는 거식증 때문에 신경증적인 붕괴를 가졌다고 느꼈다. 그녀는 모든 종류의 약물 과다 복용을 했다. 그녀는 초반기 컨설테이션에서 많은 이야기를 했다. 그녀는 자신해서 다음과 같이 이야기를 했다. “몸무게 저울이 내 무드를 결정합니다. 내가 자살을 할지 하지 않을지를 결정합니다. 내가 몸무게가 늘어나면 나는 우울해집니다. 85파운드 때 나는 뚱뚱한 말이었습니다. 그러나 나는 아직도 어떤 것도 할 수 있습니다. 그러나 90 파운드가 되면 나는 우울증이 됩니다. 내 손목을 커트하는 생각을 하게 됩니다. 약물을 복용을 생각을 합니다. 나는 뚱뚱하고 추악함을 느낍니다. 나는 집을 나갈 수가 없습니다. 나는 임신 복을 입습니다. 나는 지금 먹는 것을 멈출 수가 없습니다. 병원에서 나는 전혀 먹을 수가 없었습니다. 그러나 그들은 내 생명을 구해주었습니다. 나는 부축을 받지 않고는 걸어 다닐 수가 없습니다.” 분명히 집중적인 관계는 그 환자의 거식증의 심각성의 정도와 우울함과 자살 행동의 심각성에는 집중적인 관계가 존재를 했다. 그녀가 해골이 되었을 때 그녀는 우울하지 않았다. 자살 충동을 가지지 않았다, 그녀의 몸무게가 증가할 때 그녀는 더욱 더 우울해지고 그녀의 자아 파괴적 acting out 행동이 과속화 되었다. 내가 발견한 것은 거식증의 굶어 죽는 행동은 특수한 자아 파괴적 acting out 행동이 분명했다. 파괴적 욕구가 고갈 되었다. 파괴성이 거식증을 통해서 방출되지 않으면 다른 것들을 통해서 방출을 찾았다. 이것이 우울증을 증가 시키고 자살 시도를 증가 시켰다. 어떤 사람이 느끼기에는 공격이 거식증에서 최소한도의 역할을 한다고 느낀다. 그러나 나는 공격이 그 병의 유지, 진화 그리고 해결에 대단히 중요하다고 느끼고 있다. 공격은 환자의 성격에서 치료를 받는 것에 저항을 작동 시켰다. 치료를 다루는 기술적인 면에서 그리고 전이의 본질에서 공격이 중요하다. D양이 사람들과의 관계를 기술했다. 그녀는 치료사를 포함해서 어떤 사람도 믿지 않는다고 했다. 그녀는 친구들이 없었다. 그녀는 1년 이상 데이트를 한 적이 없었다. 그녀는 어떤 사람과 두 번 이상 데이트를 한 적이 없었다. 그녀가 대단히 추물로 느껴졌기 때문에 관계를 끊어버렸다. 그녀는 거식증이 시작되었을 때를 기억을 했다. 그녀는 하루 종일 늘 운동을 했다. 그녀의 몸무게가 66 파운드로 떨어졌다. 그들은 모두 그녀가 죽을 것이다라고 생각을 했다. 그녀가 아직도 두려워하고 있는 것은 그녀가 너무 뚱뚱하다는 것이었다. 그녀는 게걸스럽게 먹었다. 토해내려고 노력을 했다. 그러나 종종 그렇게 할 수가 없었다. 때때로 그녀는 한번에 60여 알의 변비 약인 설사약을 먹었다. 하루에 두 번씩 먹었다. 그녀는 약물을 얻을 수 있을 때에는 하루에 3회-4회씩 물로 된 약을 먹었다. 그녀는 한 번도 정상적인 생리를 가진 적이 없었다고 했다. 비록 의사가 호르몬 주사를 그녀에게 주었다고 해도 말이다. 컨설테이션에서 그녀는 설명을 하기를 D양은 가족이 그녀의 아버지와 재 결합을 하기 위해서 유럽에 도착을 했을 때 그녀의 첫 생리를 가졌다고 했다. 그 이후에 단지 두 번만 생리를 가졌다. 이 환자의 만성 거식증은 다른 심한 자아 파괴적 행동들에 의해서 동반이 되거나 교체되어 일어났다. 이런 사례에서 거식증 증세의 치료는 다른 증세를 다루는데 필수적이었다. 다른 증세와 행동들이 그들과 뒤엉켜있었다. 불행히도 D양의 부모는 심리적으로 감정 지원이 되지 못했다. 그녀는 치료에 되돌아 오기를 거부했다. 사례 4 급성 일시적 거식증 거식증이 일시적이고 제한된 공격들이 다른 심리적인 문제들의 평가 기간 동안에 인식되어졌다. 많은 에피소드들이 탐색이 되지 않았다. N양은 경쟁적인 대학에서 3학년 학생으로 그녀의 여름 방학 동안에 컨설테이션에서 보게 되었다. 그녀가 대학 2학년 동안에 간간히 우울증을 개발했다. 그녀의 공부에 헌신의 부족, 부적당한 수행 능력, 그녀의 능력과 자아 가치에 의심을 느낌으로써 우울증을 개발했다. 그녀는 광적인 활동으로 공부에 전염하고 욕구 만족을 느끼고 환희를 느끼고 그리고 권태, 무기력, 무관심으로 생산에 보람을 느끼는 것 사이를 왔다 갔다 했다. 이 행동이 그녀의 1학년 동안에 상당한 정도로 남아 있었다. 그럼에도 불구하고 그녀는 평균 모두 A학점을 받았다. 그러나 이해 이후로 그녀의 학점이 약간 떨어진 것에 완벽하지 못함으로 실망으로 지각되어졌다. 환자는 아직도 그들에 대해서 불쾌감을 가지고 있었다. 수행 능력에 그녀의 중간중간 무관심은 불안을 촉발 시켜서 그녀는 완전이 공부를 하는 것을 멈추어 버렸다. 그 해에 N양은 엄격한 다이어트에 들어갔다. 몸무게를 잃었다. 그러나 다이어트는 항상 과도한 식사와 몸무게의 증가를 가져왔다. 다이어트는 심각한 거식증에는 이르지 못했다. 음식에 전적으로 집착은 아니었다. 마찬 가지로 과도하게 먹는 것은 전형적인 폭식증 에피소드처럼 탐욕스럽지는 않았다. 그러나 다이어트 시작 중반기 단계에서 8개월간 생리가 없는 것은 몸무게 상실의 과도기에 신체 이미지 지각에 일시적인 혼란과 증세 증후군의 본질에 실마리를 제공했다. 환자는 18 파운드를 잃었다. 그것을 기뻐했다. 의문이 그녀의 마음 속에 떠 올랐다. 친구들이 그녀의 과도한 체중 감소에 코멘트를 했다. 그 다음에 그녀는 얼마나 그녀가 홀쭉이 인가를 인식을 했다. 약간 몸무게를 얻었다. 그 당시에 그녀는 5파운드 3인치였다. 98 파운드였다. 이런 종류의 경험은 1차 원인으로 정신과 의사의 관심을 끌지 못했다. 이들 거식증의 작은 공격이 순간적인 심리적 해체를 동반한다는 가상은 이유가 있었다. 과도한 스트레스 기간 동안은 흔했다. 일시적인 공포증 그리고 유사한 현상이 성장과 발달 기간 동안에 일어난다. N양의 완벽하게 그녀를 관리하는 충동의 멈춤과 그녀의 처벌 충동의 멈춤은 굶어 죽는 것과 게걸스럽게 먹는 것의 멈춤과 유사했다. 이 거식증 에피소드가 일시적일 동안에 그 성격 혼란은 일시적이지 못했다. 그녀는 성격 치료를 위해 분석 치료를 받게 되었다. 사례 5 폭식증 T양은 16세의 소녀로 그녀의 아저씨에 의해서 치료로 이첩이 되었다. 그의 딸이 몇 년 전에 거식증으로 치료를 받았다. T양은 구두어 표현이 뛰어난 머리가 명석한 매력적인 소녀였다. 그러나 불행한 소녀였다. 그녀는 설명을 하기를 그녀가 3년 동안 게걸스럽게 먹고 토해냈다고 말을 했다. 그녀는 5피트 4인치였다. 몸무게는 110 파운드였다. 그녀의 키에 비추어 알맞은 몸무게였다. 그러나 이전에 그녀의 몸무게는 150 파운드였다. 어린 시절부터 과 체중이어서 빈번히 그녀는 조롱을 받았다. 친구가 없었다. 때때로 그녀는 하루에 12회나 게걸스럽게 먹고 토해냈다. 때때로 그녀는 토해내는 것이 결과적으로 목이 부어 올랐다. 그러나 그녀는 멈출 수가 없었다. 때때로 그녀는 과도하게 먹었을 때 그녀는 포만감을 느껴서 그녀는 잠을 잘 수가 없었다. 토해낸 후에는 그녀는 새로운 사람이 된 느낌이었다. “내가 토해내지 못할 때에는 나는 깜짝 놀라 공포적이 됩니다. 내가 다시 뚱뚱해질 것이라고 두려워하게 됩니다. 왜 내 자신을 그런 방식으로 처벌을 할까요? 마치 내가 테러적인 사람처럼 보입니다. 나는 항상 생각 하기를 나는 무엇을 하든지 간에 더 좋은 직장에서 일할 수 있을 것이다라고 생각합니다. 그러나 내가 할 수 있는 모든 것은 토해 내는 것입니다. 나는 알코올 중독자가 술을 마시는 것처럼 음식을 먹습니다.” 환자는 먹는 것을 어떤 것들을 피하기 위한 방법으로써 먹는 것을 기술했다. 그녀는 학교 과제를 할 때마다 그것을 하기 싫어할 때마다 부엌에 가서 음식을 먹었다. T양은 영구적 다이어트로써 샐러드, 야채, 치즈 그리고 차를 마셨다. 그녀가 게걸스럽게 폭식으로 먹고 있을 동안에 풍부한 음식의 거대한 양들을 소비했다. 즉 아이스크림, 시리얼 죽, 빵, 과자, 스파게티, 초콜릿 등을 먹었다. 그녀가 폭발해서 터질 것 같이 느낄 때까지 먹었다. 그 다음에 그녀는 공포를 느끼고 토해냈다. 그리고 죄의식을 느꼈다. 엄마는 추측을 하기를 이 환자가 게걸스럽게 먹는 것이 1 주일에 150 달러 이상이 될 것이다라고 추측을 했다. 그녀의 정규 음식 비용보다 엄청 나게 많았다. 환자는 말을 하기를 게걸스럽게 먹는 기간 동안에 그녀는 눈에 보이는 것은 무엇이든지 다 먹었다. 저녁 식사를 위해서 준비한 음식까지고 다 먹었다. 한번은 그녀의 아버지와 3명의 오빠들이 공 게임을 한 후에 늦게 돌아왔을 때 이 환자가 부엌에 들어가서 그들의 식사를 아무 것도 남기지 않고 먹어 없애버렸다. 그들은 모두 그녀를 비난했다. 그리고 그녀는 테러를 느꼈다. 다른 때에 그녀는 비밀리에 그들의 식사들을 조금씩 먹어 없애 버렸다. 게걸스럽게 먹는 거식증 환자들은 종종 그들이 공격적인 느낌들을 가지고 있는 사람의 음식을 먹어 없애버린다. 다른 사람의 음식을 먹는 것은 그를 동일시하려는 시도를 상징한다. 대조적으로 굶어 죽는 거식증 환자들은 그녀는 계속 스스로 굶어 죽어가면서 미워하는 형제나 부모가 그녀의 음식을 먹도록 시도를 한다. 이런 매너로 그녀는 그 사람에 대한 적대 감정을 표현하는 것이다. 그를 컨트롤 하려고 시도를 하는 것이다. 그 공격자를 동일시하는 것이다. 놀랍게도 T양은 첫 치료 회기에서 대단히 수다스러웠다. 그녀는 자발적으로 그 토해 내는 것을 시작했을 때의 그 태도를 기술을 했다. 그녀의 아버지는 종이를 만드는 공장에 사장이었다. 이 환자가 초등학교를 졸업 하기 전에 아버지는 먼 다른 주(洲)로 이사를 가버렸다. 6월 달에 졸업을 한 후에 T양과 나머지 가족들이 아버지와 합류를 했다. T양은 그녀의 모든 친구들의 상실에 공포적으로 불쾌했다. 그녀는 공허감과 외로움을 느끼고 그리고 우울해졌다. 새 고등학교에서 그녀의 친구는 그녀가 포만감을 느낄 때 토해 내는 것을 제시한 그 친구였다. 첫 치료 회기에서 이 환자의 생산성은 특수한 흥미가 있었다. 왜냐하면 치료에서 그녀의 두 번의 성공하지 못한 시도 때문이었다. 13살 때 그녀는 한 치료사를 만나고 그녀의 게걸스럽게 먹고 토해내는 것을 멈추려고 시도를 했다. 그녀로 하여금 정상적으로 먹는 것을 장려를 했다. 그것이 작동하지 않았을 때 그 치료사는 그녀에게 화를 냈다. 그녀를 위협했다. 그리고 그녀를 비난했다. 그녀로 하여금 그녀의 어머니를 회상시켰다. 한달 후에 환자는 치료를 계속하기를 거부했다. 그녀는 설명을 하기를 그녀의 두 번째 정신과 의사는 역시 남자였다. 그녀를 노려보았다, 그녀는 말을 한 마디로 하지 않았다. 그는 그녀에게 그녀가 해결하지 않으면 안 되는 문제를 가지고 있다고 그녀에게 말을 했다. 그러나 그녀는 그가 그녀를 도와줄 수 없다고 느꼈다. 긴 침묵의 기간이 이 환자를 점차적으로 불편하게 만들었다. 3개월 후에 그녀는 치료를 계속하기를 거부했다. 그 치료사는 부모에게 그녀를 치료할 수 없다. 왜냐하면 그녀가 협조를 해 주지 않기 때문이라고 했다. 기술적으로 어른 환자들보다도 사춘기 환자들과 치료를 할 때에 한층 더 열린 마음, 능동적이고 이야기를 많이 하는 것을 조언하고 싶다. 특별히 거식증 환자와 치료를 할 때 환자들이 갑자기 악화되어질 때 어린 시절에 갈등들과 저항을 해석하는 것이 종종 도움이 된다. T양의 치료에서 능동적으로 듣는 것이 그녀의 생산을 장려하는데 충분했다. 두 번째 방문에서 보았던 환자의 부모는 T양을 대단히 머리가 좋은 예민한 어린이로 기술을 했다. 이 예민한 어린이가 어린 시절에 거부 감을 느꼈다. 친구들을 만드는데 어려움이 컸다고 말을 했다. 부모는 남부에서 태어나고 자랐다고 했다. 친구를 받아들이고 친구를 가지는 것이 중요하다고 부모는 느꼈다. 비록 아버지는 분명히 지적을 하기를 어머니가 사람들과 사귀는데 병적인 어려움이 있다고 고립되어있다고 했다. 부모님은 둘 다 T양이 그녀가 걷기를 시작할 때부터 불 안전하고 매달리는 어린이였다고 했다. 조작조작 걷기 시작했을 때 그녀는 집 안의 이곳 저곳으로 엄마를 따라 다녔다. 막내 남동생이 태어났을 때 그녀는 3살 이었다. 그 이후에 그녀는 한층 더 매달리게 되었다. 보채게 되었다. 엄마는 T양이 6살 때 우울증으로 2주일 간 병원에 입원을 했다. 엄마와 T양이 서로 싸우는 앙숙 관계가 되었다. 아버지가 말을 하기를 그 비명 소리는 너무 심해서 아버지와 아들들은 그 논쟁이 시작되었을 때는 그 방을 나가버렸다. 어떤 쓰디씀으로 엄마는 참견을 해서 아버지가 두 아들들의 편을 들어서 어떤 독립심에 참을 수 없었다고 했다. 아버지와 큰 아들 사이에 싸움이 아버지가 과도하게 술을 마셨을 때 폭력적인 싸움이 되었다고 끼어들었다. 부모와의 초반기 인터뷰에서 재 빨리 밝혀진 것은 비록 이 부모가 자녀들을 사랑하고 있지만 그들이 자녀들을 도와주기 위해서 어떤 것이든지 할 준비가 되어있지만 집 안에서 상당한 소용돌이가 있었다. 비명을 지르고 술을 마시고 자녀들을 신체적으로 처벌을 했다. 게걸스럽게 먹는 환자들의 부모는 그들 자신의 ego와 초자아의 기능에 결함이 있었다. 혼란한 삶의 스타일을 통해서 acting out을 하고 있었다. 집중적인 논쟁을 하고 술을 마시고 폭력의 행사가 그 어린이로 하여금 똑 같은 ego 구조를 동일시하도록 허용한 것이었다. 굶어 죽는 거식증과 비교를 해 볼 때 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자는 싸움으로 , 훔치는 도벽, 거짓말, 매춘, 알코올 그리고 약물 남용 등으로 acting out을 했다. Ego 방어 조직이 유연성이 없어서 사춘기의 욕구들의 증가와 심리적 불안정으로부터 오는 충동을 억제할 능력이 없었다. 거식증 환자들의 부모들은 더 많은 ego와 초자아의 컨트롤을 가지고 있다. 그들의 경직성은 지속적이었다. 그들의 컨트롤 상실은 그들의 ego를 최소화했다. 이들 부모들은 경직되어있다 그러나 억제가 잘 되었다. 부모의 동일시에서 그 어린이들의 ego 구조에서 똑 같은 정도의 경직성을 얻는다. 그들은 눈에 띄게 그들의 기능을 컨트롤을 행사했다. 굶어 죽는 거식증과 폭식증 환자들은 둘 다 원시적이고 처벌적인 양심을 가지고 있어서 그들 자신을 처벌한다. 그러나 굶어 죽는 거식증은 한층 더 지속적으로 처벌을 받는다. 3번째 치료 회기에서 T양은 그녀의 증세들과 행동들을 계속해서 기술을 했다. 그녀는 때때로 생기가 없는 것을 알고 있었다. 그러나 이것은 대단히 불규칙적이었다. 그녀는 머리 뒤에서 두통으로 고통을 받았다. 지난 5년 동안 때때로 현기증으로 고통을 받았다. 그녀는 항상 침묵으로 고통을 받았다. 고통으로 약물을 복용하지 않았다. 지난 5년 동안 인식을 하기를 그녀가 엄마 혹은 아빠와 싸울 때 수 기간 동안 지속되는 두통이 따라왔다. 쌓인 분노에 직면할 수 없는 그녀의 무능력이 신체화되어 머리로 흘러가서 두통이 된 것이다. 혹은 방향이 바뀌어서 먹는 것에 집착으로 간 것이다. 그녀가 두 부모님의 행동에 분노했을 때 그녀는 엄마에게 한층 더 분노했다. 그녀가 느낀 것은 엄마가 특별히 그녀를 비판하고 공격을 했다. T양의 성취들을 하나하나가 축소되었다. T양은 우수한 과학도였다. 물리학자가 되기를 희망했다. 혹은 과학적 연구에서 박사 학위를 얻기를 희망했다. 그럼에도 불구하고 엄마는 그녀를 희롱했다. 그녀에게 말을 하기를 어떤 대학도 그녀를 채용하지 않을 것이다라고 했다. 엄마는 항상 T양이 살이 찌는 음식들만 사 왔다. T양이 몸무게가 110 파운드가 되었을 때 엄마는 그녀를 너무 뚱뚱하다고 비판을 했다. 비만에 고통스러움을 가지고 있는 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자들의 엄마들은 불평을 하기를 그들이 정상적일 때에도 그들이 너무 뚱뚱하다고 불평을 했다. 동시에 해골이 된 거식증 환자들의 엄마들은 그들이 정상적일 때 그들이 너무 홀쭉이라고 불평을 하는 것으로 보인다. 이 부모들은 둘 다 종종 신체 이미지의 혼란을 가지고 있다. T양이 전형적으로 느끼는 것은 그녀는 뚱뚱하고 추물이라고 느꼈다. 그녀가 먹을 때는 그녀는 복부에 살을 느꼈다. 허벅지에 살을 느꼈다. 대부분의 거식증 환자들은 특별히 복부와 허벅지에 관심이 많다. T양은 설명을 하기를 그녀의 얼굴, 팔, 허리, 손가락 등과 발가락 등이 뚱뚱하다고 했다. 모든 이러한 몸의 일부분들이 상징적인 의미를 가지고 있었다. 게걸스럽게 먹는 것을 상세하게 논의를 하면서 그 환자가 알고 있는 것은 그것이 그녀가 화가 났을 때 일어나는 것을 알고 있는 것으로 보였다. 그녀의 분노한 느낌들이 폭식증 공격 동안에 사라진다는 것을 알고 있었다. 지적되어진 것은 만약에 그녀가 그녀를 하나게 한 것이 무엇인가를 생각한다면 그녀가 게걸스럽게 먹지를 않을 것이다라고 지적이 되었다. 한달 후에 T양이 보고를 하기를 그녀는 3주일 동안 게걸스럽게 먹지 않았다, 그러나 전날 밤에 그녀가 폭식을 했고 토해냈다고 했다. T양이 오빠의 대학 선택을 지지했을 때 그녀의 엄마는 고함을 질렀다. 그리고 그녀에게 비명을 질렀다. 그녀의 얼굴을 때렸다. 엄마는 노발대발했다. 그녀를 바보라고 불렀다. 그녀에게 집을 나가라고 했다. 그녀는 흐느끼면서 이층으로 올라갔다. 아무도 그녀를 돌보아주는 사람이 없다는 느낌에 압도 되었다. 그 날 방에 그녀는 냉장고 안에 있는 모든 음식을 다 먹어버렸다. 그리고는 포만감을 느꼈고 토해냈다. 그 다음에 다시 폭식을 하고 병이 들었다. 그녀의 손등이 폭력으로 그녀의 목까지 붉게 되었다. 게걸스럽게 먹는 에피소드는 과거에 우울증을 제거해주었다. 공황 감각을 제거해주었다고 인식을 했다. 대신에 그녀는 먹고 토하는 것을 스스로 미워했다. 그녀는 그녀의 엄마를 미워했다. 그리고 그 다음에 죄의식을 느꼈다. 그러나 토해낸 후에 그녀는 깨끗하게 정화 됨을 느꼈고 구원감정을 느꼈다. 그 토해냄은 분노의 신체적 폭발 뿐만 아니라 처벌로 보였다. T양은 치료에 계속 남아 있었다. 그리고 결과적으로 그녀의 문제를 뚫고 나갈 수 있었다. 요약 이 장(chapter)은 거식증에 대해서 정신분석적 견해를 제시를 했다. 이 병은 점점 증가하고 있는 것이 공통적이다. 그러나 그것은 긴 역사를 가지고 있다. 정확하게 연대를 이야기를 하면 약 300년 전에 나타난 것으로 기록되어있다. 증세 증후군은 지금은 그 때와 변함이 없다. 모르톤(Morton)의 초반기 사례의 주인공은 죽었다. 우리는 아직도 사망 비율이 의미 깊게 높은 것에 직면해있다. 논문들의 역사적 재 평가가 제공되었다. 명망 있는 치료사들의 눈에 띄는 우세한 견해들이 기술되어졌다. 그 행동을 촉진 시키는 심층의 무의식적인 이유들과 치료적 증후군들이 기술되어지고 있다. 병에 대한 그 환자의 욕구가 명료화 되어진다. 그 질병에 이해를 강조하는 합리적 치료를 위한 제시가 제공되고 있다. 그 환자로 하여금 질병을 포기할 수 있게 하고 건강함을 얻으려는 시도를 강조하는 합리적 치료 계획을 위한 제시가 제공되고 있다. 거식증 환자를 위한 어린 시절에 발달의 역사는 기술되고 있다. 그 발달하는 어린이와 그 부모 사이에 부적당한 밀접한 관계가 과시되어지고 있다. 그 부모는 그 어린이와 관계를 하는 방식이 의존과 절망감을 장려하고 독립심과 자아 의존을 간섭하고 있음이 제시되어지고 있다. 과도하게 컨트롤적인 부모는 수동적이고 완벽하고 복종적인 어린이의 발달에 공헌을 했다. 사춘기가 됨으로써 심리적 혼란이 나타나고 공격과 섹스와 독립심의 증가로써 성격적으로 특징지어져서 이전의 마음의 평행이 깨어지고 독립을 위한 욕구가 부모와 갈등을 불러 일으킨 것이다. 직접 부모와 직면을 할 수 없는 무능력이 간접적인 도전으로 반사되어 먹을 수 없는 능력의 형태를 띄고 있다. 분명한 반항적 형태를 띄기 보다 먹을 수 없는 거식증 형태를 띄고 있는 것이다. 반항이라는 분명한 형태는 그 환자의 ego에 결정적인 공격을 불러 일으킬 수가 있었다. 거식증 증후군은 타협으로써 볼 수 있다. 그 속에서 환자는 거부를 받지 않고 병을 통해서 도전을 할 수 있다. 직접 반항은 거부를 불러 일으키는 원인이 되기 때문이다. 섹스 갈등들, 분리 불안들, 공격을 가진 문제들, 여성의 역할, 임신의 두려움, 엄마가 되는 것에 불안함 등에 어려움들이 모두가 뒤엉켜서 갈등들의 부가적인 중요한 원천이 된다. 이것들이 병으로 acting out으로 나타난 것이다. 경험이 있는 치료사에 의해서 주의 깊은 심리치료는 거식증 해결을 위한 심층에 갈등들을 해결을 위한 가장 좋은 기회를 제공해준다. 이 갈등들의 해결이 없이는 그들은 중요한 성격 문제로 남게 된다. 다른 질병으로 방향이 바뀌어 흘러가게 된다. 거식증, 폭식증(anorexia nervosa)은 최근에 새롭게 만든 홈 페이지가 있으니 더욱 더 관심이 있는 분들은 다음의 홈 페이지에 들어가 보세요. 휴대폰: 010-4512-1275 jongmankim@hanmail.net
거식증과 폭식증의 치료적 모습: 거식증과 폭식증의 정신분석적 기술
---By Ira Mintz(1983)---뉴저지 의과대학 정신과 교수, 정신분석학자---
거식증 즉 anorexia nervosa: 증후군의 역사
거식증이라는 이 용어는 영국의 의사 사회 조직이 1868에 시작을 하기 전에 3개의 연속된 논문들로써 굴(Gull)에 의해서 만들어진 신조어였다. 그러나 이 질병의 최초의 기술은 제네바의 의사였던 포로티오(Simone Porta O Portio)에 의해서 1500년대로 거슬러 올라간다. 쉽고 분명한 치료적 증후군으로써의 인정은 1689년 영국에서 모르톤(Morton)에 의해서 제시되어졌다. 토마(Thoma, 1967)는 모르톤(Morton)의 설명을 다음과 같이 인용하고 있다. “1684년에 공작의 딸이 그녀의 18살이 되는 7월 달에 수 많은 그녀의 마음의 열정과 돌봄으로부터 완전한 억제로 붕괴되어버렸다. 그 시점부터 그녀의 입맛은 감소되기 시작했고 그녀의 소화가 나빠지기 시작을 했다. 그녀의 살들이 느슨해지고 헐렁헐렁하게 되었다. 그녀는 창백하게 보이게 되었다. 그녀는 밤에 공부를 하기 위해서 깨어났다. 그리고 계속해서 책에 정신을 쏟았다.----모든 약물들을 싫어해서 그녀는 약 2년 동안 그녀 자신을 돌보기를 포기해서 방치 했다. 드디어 완전히 해골이 되었다. 해골이 되어 방기했다. 빈번히 현기증을 느끼면서 그녀는 스스로가 나에게 조언으로 도움을 청했다. 나는 내가 의사로써 치료를 해 오면서 살아있으면서 해골이 된 사람을 본 적이 없다. 열도 없고 기침도 없고 전체 몸이 차가웠다. 호흡하기 어려움도 없었다. 단지 그녀의 입맛 만이 감소 되었다. 그녀의 소화 기관이 감소 되었다. 재 빨리 약물에 실증을 내고 3개월 후에 그녀는 죽었다.” 토마(Thoma)는 모르톤(Morton)이 그 환자가 생리가 없다. 입맛의 상실, 변비 그리고 무관심의 인정에 모르톤(Morton)의 예민함에 감탄을 했다. 공부를 하는 것에 부적당한 집착은 내가 이후에 지적을 했지만 이 병의 특징이다.
모르톤(Morton)은 이 병의 시작을 그녀의 마음의 수 많은 돌봄과 열정들에 연결 시키고 있다. 자아 파괴와 치료에 협력하지 않으려는 것은 둘 다 이 질병의 특징으로 그녀의 점진적 파괴에 그 환자에 무관심으로 나타나 보인다. 그녀는 훌륭한 좋은 의사로부터 돌봄과 약물을 거부했다. 마지막으로 그 환자는 칼륨(K)의 부족으로 반복해서 발짝을 일으켰다. 그 치료적인 증후군은 300년 전에 모르톤(Morton)에 의해서 기술된 이래 핵심은 변화되지 않고 그대로 남아 있다. 거의 200년 후에 라세구(Lesegue, 1873)가 이 질병의 한층 더 심리적인 예리함으로 기술을 했다. 그는 이 질병을 히스테리아의 종류로써 보았다. “한 젊은 소녀가 15세에서 18세 사이에 어떤 감정으로부터 고통을 받고 있다. 그녀는 이 감정을 고백하거나 혹은 감추었다. ---그것은 어떤 실제이거나 상상이든지 간에 결혼 프로젝트와 관계가 있었다. 어떤 욕구에 혹은 어떤 동정에 폭력을 행사하는 것과 관계 있다. 먼저 그녀는 음식에 대해서 불안함을 느낀다. 배가 부른 것에 대해서 애매한 감각들, 고통을 받는 것에 대해서 애매한 감각들을 느낀다. 그 환자는 그녀 스스로 생각을 하는 것은 가장 좋은 구체 책은 그녀의 음식을 줄이는 것이다.---점차적으로 그녀는 음식을 줄여갔다. 핑계를 댔다. 때때로 두통을 느꼈다. 그리고 때때로 먹고 나서 고통의 재발을 두려워했다. 몇 주일 후에 음식을 거부했다. 이것이 무한의 연장이 되었다. 이 질병은 지금 선포가 되었다. 코스를 추적하기를 기다리고 있다. 미래를 예고하기 쉽게 되었다. 이 위험을 오해하고 있는 그 의사에게 구애는 목적이 없는 상상으로 취급해서 그 의사는 약물로써 친절한 조언으로써 혹은 겁을 줌으로써 사라지게 하기를 희망하고 있다. 최초의 의학적 실수 결함은 수리를 할 수 없게 한다.”
모르톤(Morton)처럼 라세구(Lesegue)는 상당한 치료적인 예민함을 증거로 보여준다. 그는 치료적인 증후군의 코스와 본질을 인정을 했다. 그는 감정적 갈등의 중요한 요소들을 보았다. 즉 결혼을 둘러 싼 문제들, 성장을 둘러싼 문제들 그리고 양면적 욕구들을 알고 있었다. 그는 먹지 않으려고 하는 수많은 변명들을 노트를 했다. 그는 흔한 식후에 복부통증을 포함 시켰다. 상당한 흥미는 이러한 환자들을 치료하는데 치료 기술적인 어려움의 일부를 그가 알고 있었다. 우리가 오늘 날 느끼고 있는 것에 대한 그의 표현은 그 원시적인 혹평적인 초자아의 결정적인 중요성이다. 그는 이 질병의 심각성과 본질의 오해를 경고했다. 환자가 옹고집적으로 이 질병에 매달려 있음을 노트했다. 그가 알고 있는 것은 친절한 조언에서부터 위협에 이르기까지치료는 도움이 되지 않는다는 것을 알고 있었다. 마지막으로 그는 원시적인 초자아를 기술했다. 그 초자아가 흠을 결정적으로 찾으려는 것이 그 환자의 적용이 되고 있다.
더욱 더 분석적 관점은 프로이드에 의해서 프레이스(Fliess)에게 쓴 편지 속에서 제공되었다. 그곳에서 그는 거식증을 멜랑꼴리아에 연결 시켰다. 즉 1905년에 그는 도라(Dora)의 사례에서 똑 같은 코멘트를 했다. 부가적인 더 붙여진 정신분석적 데이터는 1940년에 나타났다. 에셀러(Eissler, 1943)가 노트를 하기를 그 거식증 환자의 엄마와 의존 관계의 중요성을 노트 했다. 그리고 실베스트(Sylvester, 1945)는 4살 된 소녀 한데서 거식증을 보고했다. 새디즘적인 구순기 갈등을 강조하고 있다. 마세너맨(Masserman, 1941)과 레오나드(Leonard, 1944)는 그 거식증 환자의 성장의 두려움과 성숙한 여성이 되는 두려움을 강조하고 있다. 페니첼(Fenichel, 1945)은 부모-자녀 관계의 중요성을 코멘트를 했다. 스페링(Sperling, 1949, 1970, 1978)은 어린 시절이 심한 식이 장애, 심인성질환 질병들 그리고 거식증의 해결, 유지, 지속, 기원에서 엄마-아기 관계의 중요성을 강조를 했다. 그녀가 느낀 것은 그 느낌들은 빈번히 그 엄마 자신의 어린 시절의 해결되지 않는 양면성의 갈등들을 그녀의 자녀에게 이전을 시킨 것에서 느낌들이 오게 했다고 느꼈다. 엄마 자신의 성격의 어떤 면을 거부하고 그리고 억압을 해서 그 어린이가 그것을 무의식적으로 동일시 한 것에서 유래했다고 느꼈다.
폴스테인(Falstein, 1956)은 거식증 소년들의 갈등을 기술을 했다. 그들은 홀쭉이가 되어감으로써 여성 동일시로써 다루려고 시도를 했다. 브루크(Bruch, 1965, 1970, 1978), 셀비니 파라졸리(Selvini Parazoli, 사우어(Sours, 1974, 1979), 스페링(Sperling, 1970, 1978) 그리고 토마(Thoma, 1967)는 거식증을 더욱 확대 시키고 더욱 더 방어들의 본질들, 동일시들, 대상관계, 욕구들 그리고 거식증의 핵심 갈등들을 뎌욱 더 기술했다.
신호들과 거식증 증후군
거식증은 먹는 것을 의식적으로 거부한다고 정의되어져 있다. 혹은 자아가 굶어 죽는 것이 너무 심해서 그것은 결과적으로 죽음으로 나타난다고 정의된다. 홀쭉이, 말라갱이의 추구는 가족들과 의사들의 위험 경고에도 불구하고 끈질기게 집착해 있다. 사춘기 소녀들 한데서 가장 흔하다. 비록 그것이 나이 많은 여성들 한데서도 그리고 사춘기 소년들 한데서도 분명히 증가하고 있지만 말이다. 나는(Mintz) 40세 된 남자를 고전적인 거식증 증세를 가진 40세 된 남자를 치료를 했다. 이 환자에 의해서 그 자아가 굶어죽는 것을 위한 주어진 변명은 그 환자가 너무 뚱뚱함을 느낀다는 것이었다. 작은 홀쭉이가 되고 싶어한다. 너무 뚱뚱해서 홀쭉이가 되고 있다는 것이었다. 이 태도는 그 환자가 심한 영양 실조 단계를 지나서 해골이 되었을 때도 이 태도는 유지되었다. 해골이 된 이 환자에게 치료를 하려는 모든 시도들은 부인으로 거부되었다. 결과는 굶주림의 추구였다. 많은 환자들은 어린 시절에 과거에 비만에 기간이 있었음을 이야기를 했다. 다이어트를 해야 한다고 놀림을 받았다. 다른 사람들은 그들의 과도한 몸무게에 대해서 가족 구성원들의 코멘트에 표면상으로 반응을 하고 있었다. 거식증 환자의 다이어트는 질적으로 양적으로 변화들을 보여준다. 항상 뚱뚱해지는 음식들을 과거에는 종종 즐겨 먹었지만 지금은 거부 되어지고 있다. 그들은 그들의 음식을 끼적거리거나 조금씩 조각만 먹는다. 먹었다는 모습을 보이기 위해서 식탁 위에 한 접시 위에 음식을 분산 시켜 놓는다. 그들은 식사를 가지고 도발적인 태도를 보인다. 좌절을 한 부모의 감시의 눈초리 하에서 음식으로 도발적인 매너를 보인다. 칼로리의 섭취를 줄이는 것에 더 붙여서 그 환자는 그들의 몸무게를 줄이고 칼로리를 소비하기 위해서 거대한 놀랄만한 시도를 한다. 그들은 운동의 끝없는 연속된 형태를 만든다. 모양을 만들려고 시도를 한다. 그러나 실제로는 해골 상황을 촉진 시키는 것을 시행한다. 성격적으로는 과도한 활동이었다. 환자의 병동 모습과는 대조적으로 눈에 띄는 에너지가 보이는 행동을 한다. 그들이 한 때 즐겨먹었던 음식들을 먹고 싶다고 불평을 거의 하지 않는다.
브루크(Bruch, 1978)는 어떤 수수께끼적인 설명을 한다. 거식증 환자들 중에 아무도 목적적으로 굶어 죽기 위해서 다이어트를 시작하지는 않는다. 오히려 그들의 다이어트가 굶어 죽게 되어버린다. 왜냐하면 그들은 결코 배가 고프다는 감각을 경험해 본 적이 없기 때문이다. “굶어 죽은 것이 경험되어지는 그 방법이 결정적인 차이점을 설명해준다. 그 다이어트가 목적적으로 남아 있느냐 특별히 몇 파운드를 빼는 수단으로써 남아 있느냐 혹은 그것이 강박적인 힘이 되어서 그들의 전체 삶을 좌지우지 하느냐 로 남게 된다.” 그녀는 결론을 짓기를 거식증 환자 한데서는 굶어 죽는 감각이 억압되어진 것이 아니고 굶어 죽는다는 감각이 없다. 이것은 이들 환자들 한데서 만족되어질 수 없는 입맛이 일정기간 되돌아와서 결과적으로 게걸스럽게 먹게 되는 부분을 설명을 할 수가 없다. 이런 현상은 억압의 순간적 실패로써 설명되어질 수 있다.
거식증 환자에 있어서 굶어 죽는 것의 부인이 있다. 어떤 음식을 위한 갈구들을 부인한다. 굶는 기간 동안에 거식증 환자들은 먹는 것을 두려워함을 보고 한다. 왜냐하면 그들이 너무 많은 몸무게가 나간다. 살이 너무 많이 쪘다고 느끼기 때문이다. 굶어서 해골이 되어 가도 먹는 것의 두려움을 불평을 한다. 살이 찐다는 것은 굶어 죽는 것이 게걸스럽게 먹으려는 무의식적인 충동들을 감추고 있다는 것을 인정하지 않는다면 화해를 하기가 어렵다. 그 환자가 무의식적으로 인정하고 두려워하는 것은 이 충동이다. 어떤 거식증 환자 한데서 치료적인 증후군은 굶는 것과 게걸스럽게 먹는 것이 교대로 관계를 한다. 전형적으로 몸무게 상실로써 굶는 기간이 따라와서 유지된다. 해골이 순간적으로 폭식증으로 교체된다. 그 속에서 거대한 음식의 양이 소화되어진다. 그 다음에 토해낸다. 순수한 몸무게의 증가는 없다. 이 행동은 수년 동안 지속이 되는 만성 단계로 들어갈 수 있다. 그것은 급성으로 굶주림의 과속이 따라온다. 해골이 되고 발짝이 따라와서 병원에 입원을 요구한다. 그 다음에 퇴원을 하고 그 다음 과속 때까지 집으로 돌아온다. 다른 때에는 그 오리지널의 연장된 굶주림, 굶어 죽는 것과 해골이 과도하게 먹는 것과 비만으로 대체 될 수 있다. 비록 외부적 모습은 너무 홀쭉이로부터 너무 뚱뚱이로 변하지만 먹으려고 하는 충동의 부인은 먹으려고 하는 그 충동에 수용으로 대체 된다. 그 무의식적인 문제들은 변하지 않고 남아 있다.
폭식증
굶어 죽는 것과 대조적으로 해골이 된 거식증 환자들이 먹고 싶은 그들의 충동을 무의식적으로 부인하고 그들의 입맛을 부인하고 음식을 먹는 그들의 즐거움을 부인하는 거식증 환자들과 대조적으로 폭식증 환자는 먹는 즐거움을 안다. 게걸스럽게 입맛을 안다. 먹는 것을 멈출 수 없다는 두려움을 알고 있다. 뚱뚱하게 살이 찌는 두려움을 알고 있다. 굶은 거식증 처럼 폭식증 환자들은 항상 음식에 대한 과도한 흥미와 다이어트의 가족 역사를 가지고 있다. 부모의 몸무게 문제들의 역사를 가지고 있다. 비만의 어린 시절의 역사를 가지고 있다. 이들 환자들 한데서 홀쭉이가 되고 싶은 욕망이 살이 찌는 두려움을 변장시키고 있다. 그들이 게걸스럽게 먹고 싶은 압도적인 충동을 흡수할 능력이 없는 것으로부터 온다. 게걸스럽게 먹는 것이 일어날 때 그 환자는 거대한 몸무게의 증가에 놀라게 된다. 만약에 깜짝 놀랐다면 구토가 필수적으로 편리하게 된다. 어떤 환자들은 수년 동안 작은 불안으로 게걸스럽게 먹고 토한다. 그들이 멈추려고 시도를 할 때까지 계속된다. 그들이 멈출 수 없다는 것을 인정할 때까지 먹고 토하는 것이 계속된다. 빈번하지는 않지만 게걸스럽게 먹고 토하는 것은 비밀리에 행하여 질 수 있다. 때때로 그것이 또 다른 폭식증과 함께 하기도 한다. 홀쭉이가 되는 것은 이들 환자들에게 안전 밸브를 제공해준다.
즉 게걸스럽게 먹는 것을 컨트롤할 수 없는 것과 몸무게의 획득은 즉각 그들을 비만의 상태로 몰고 가지 않는다. 이들 환자들 중에 많은 사람들은 먹었던 것에 대한 컨트롤을 형성하려고 시도를 한다. 종종 쓰레기 통에 음식을 버린다. 빈번하게 그 가족들이 먹는 음식을 먹지 않는다. 운동을 함으로써 홀쭉이를 시도를 한다. 그들 자신이 먹은 음식을 완전히 컨트롤하기 위해서 운동을 한다. 음식은 그들의 전부이다. 음식을 사가지고 오고 포장을 하고 분산 시키는 것에서 이것을 그들의 컨트롤 하에 있게 만든다. 만약에 그들의 식사가 그 가족의 음식의 일부가 되면 그들은 완전한 컨트롤을 타협이 될 것이다. 가족의 식사를 먹지 않고 냉장고에 포장하여 냉장고에 넣어 두는 것은 이들 환자들로 하여금 게걸스럽게 먹이려는 충동으로 가게 한다.
굶어 죽는 거식증 환자들이 먹으려는 충동을 억압을 하고 있고 부모나 형제들로 하여금 게걸스럽게 먹도록 만들려는 시도를 하고 있지만 폭식증 환자는 만족되어질 수 없는 입맛을 가지고 있다. 종종 그 자신의 음식에 더 붙여서 다른 가족 구성원의 음식을 먹는다. 이것은 종종 그녀가 그 가족의 나머지가 먹는 똑 같은 음식을 먹는다. 게걸스럽게 먹는 것을 피하기 위해서 그 폭식증 환자는 밤에 큰 식사를 먹기 위해서 하루 종일 먹는 것을 최소화한다. 어떤 폭식증 환자는 밤에 먹고 난 후에 그들이 쓰러져 잠을 잘 기회를 얻게 된다. 이것이 더욱 더 게걸스럽게 먹으려는 유혹을 감소 시킨다. 고로 잠을 자는 것이 먹는 것에 대한 방어로 봉사를 한다.
게걸스럽게 먹는 것의 심리 역동과 치료적인 관련
폭식증 환자들이 게걸스럽게 먹고 있는 그들의 충동을 공포적으로 두려워한다. 먹고 싶은 충동에 대한 컨트롤을 갑자기 완전이 상실하는 것에 의해서 그들을 보는 것이 타당하다. 이들 환자들은 음식의 거대한 양을 먹을 수 있다. 한 환자는 완전히 초콜릿 과자, 아이스크림, 4개의 샌드위치, 그리고 과일한 그릇을 먹는다. 음식을 게걸스럽게 먹는 것은 설사제를 게걸스럽게 먹는 것에 유추된다. 스트리카(Strika)는 하루에 200개의 설사 알약을 먹는데 습관화 된 한 환자를 기술했다. 결과적으로 몸무게를 얻었고 콜레스트롤 수준이 400이 되었다. 음식과 설사약을 게걸스럽게 먹는 것은 충동 컨트롤 상실을 반영하고 있다. 만족되어질 수 없는 유아기 음식의 갈구, 밀접함에 갈구, 안전에 갈구뿐만 아니라, 공격 욕구의 방출과 관계 있다. 굶어 죽는 것과 게걸스럽게 먹지 않는 거식증 환자는 무의식적으로 충동적으로 게걸스럽게 먹고 싶은 욕구가 억압되어진 것을 가지고 있다. 처벌적 초자아에 의해서 체크를 당하고 있다. Ego의 컨트롤은 소상이 없다.
윌슨(Wilson, 1982)은 지적을 하기를 게걸스럽게 먹는 환자의 ego 컨트롤의 결함과 엄격함을 지적을 했다. 그러나 초자아가 굶으라는 요구에 집착해 있다. 유아기적인 갈구를 부인하고 있다. 이들 요구들은 때때로 압도되어버린다. 폭식증으로 폭식을 한다. Ego 컨트롤에 이런 결함들은 그 환자에게 너무 위협적이어서 조그만 몸무게의 증가는 컨트롤 감각의 상실과 공황을 생산한다. 광적으로 운동에, 설사제에, 굶은 것으로 되돌아간다. 반복적으로 게걸스럽게 먹는 것의 내면의 안정되지 못한 결과는 치료의 과정을 복잡하게 만든다. 환자는 그 조그만 몸무게와 싸우게 된다. 폭식증 환자는 충동적으로 특별히 사춘기 동안에 거식증 환자들 보다 충동적으로 acting out하는 경향이 있다. 그들은 섹스 적으로 난잡한 성관계를 한다. 비행 청소년들이 많다. 종종 도벽, 성격적으로 거짓말을 하고 속임수를 사용한다. 한 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자는 갑자기 치료의 한 시점에서 도벽을 시작했다. 그녀의 갈등이 해결되지 않았다. 그러나 그녀의 거식증의 이해는 거식증 행동을 통해서 그녀의 갈등을 방출시키는 것을 제외시켰다. 불안을 생산하는 갈등에 반응해서 치료를 떠나려는 충동이 이 환자에게 더 컸다. 만약에 먹는 충동과 게걸스럽게 먹는 충동이 굶은 충동을 막으려고 무의식적으로 방어를 하면 그 다음 심층 갈등은 그 환자가 굶거나 게걸스럽게 먹거나 똑 같다. 홀쭉이냐 뚱뚱이냐에 관계가 없다. 이 갈등들은 서로 다른 방어에 단순히 반응을 한다. 치료 유형의 단 한가지 목적은 정상적 심리적 기능의 제공이 없이 정상적 몸무게의 회복이다. 그것은 완전한 치료가 아니다.
거식증과 폭식증에서 정신과적인 모습
피상적인 표면상의 정신과적인 평가는 이들 치료적 증후군 동안에서 놀랄 정도의 획일성을 제공해준다. 이들 환자들은 불안정하고 의존적이고 미성숙하다. 그들은 극단적으로 부모에 애착되어있다. 비록 이 애착이 거짓 독립심과 적대 감정에 의해서 감추어져 있지만 말이다. 반대로 부모는 똑 같이 눈에 띄게 획일성의 정도를 밝힌다. 그들은 경직되고 컨트롤적이고 보채고 유아화 되어지고 있다. 그리고 그들의 자녀들에게 대단히 애착이 되어있다. 한쪽 부모나 혹은 엄마, 아빠 둘 다가 어린이의 삶에 많이 관계해 있다. 어린이의 성숙과 독립에 침투적이고 간섭적이다. 동시에 부모는 그 어린이의 건강에 대해서 관심이 많다. 그 어린이의 회복에 협력하려고 시도를 한다. 그 어린이의 삶에 대해서 그 부모에 의해서 많은 컨트롤이 행사되어진다.
거식증 증후군의 시작으로써 미묘하지만 그러나 집중적으로 강력한 도전이 그 환자의 옹고집적인 먹기 거부에서 분명히 증가되고 있다.굶기 위한 결정은 대단히 강한 부모의 압력과 위협에도 불구하고 유지되어진다. 싸움은 누가 먹고 무엇을 먹고를 두고 일어난다. 그 싸움은 음식과 먹는 것의 전반적으로 확대 된다. 그 어린이가 그녀의 삶의 다른 분야에서 공개적인 도전과 자아-주장에 의해서 달성할 수 없는 것을 그녀는 음식이라는 환경의 분야에서 달성하고 있는 것이다. 한 환자가 코멘트를 한 것처럼 먹지 않는 것이 내가 할 수 있는 전부입니다.
나는(Mintz) 스페링(Sperling)의 주장에 전적으로 동의를 한다. 스페링(Sperling)은 굶는 것의 중요성을 그 환자의 내면 심리의 평행 유지를 위한 것임을 강조하고 있다. 그것을 전체적인 컨트롤 상실을 막기 위한 병적인 핵심 방어로 보고 있다. 즉 먹는 것이 아니면 내 마음 속에서 컨트롤을 할 것이 없어지는 것이다. 완전한 컨트롤의 상실 속에 빠지는 것이다. 내면 마음 속에서 이 컨트롤을 얻기 위해서 굶어 죽는 것을 선택한 것이다. 내가 내 삶에서 컨트롤을 할 수 있는 유일한 것이 굶는 것 뿐입니다. 음식의 컨트롤이 유일하게 내 삶을 내 마음대로 할 수 있는 단 한 개의 영역입니다. 이 병이라는 방어 기재를 통해서 그 환자는 직접적인 부모의 불인정과 처벌이 없이 도전을 할 수 있고 자기 주장을 할 수 있다. 핵심적으로 볼 때 그 환자는 다음과 같이 주장을 한다. 나는 먹지 않습니다. 왜냐하면 나는 병들었기 때문입니다. 나는 먹지 않습니다. 왜냐하면 나는 당신의 권위에 도전하고 반항하는 것을 선택했기 때문입니다.부모의 공격의 두려움에 노출되지 않고 도전적이 되고 반항적이 될 필요성은 그 환자의 병에 대한 끈질긴 집착에 더 붙여진다. 음식과 몸무게에 끝없는 집착으로 더 붙여진다.
크래머(Kramer, 1974)는 느끼기를 그 좌지우지 하는 엄마의 개념은 거식증 환자의 병의 원인 요소로써 과도하게 강조되어지고 있다. 몰러(Mahler)의 그 유아의 초반기 분리와 개인화 단계들을 그 어린이의 내면 심리적 발달에 새롭고 필수적인 관점을 제공하고 있지만 우리는 아직도 이들 어린이들에 대한 그 부모의 압도적인 강력한 효과를 과소평가를 할 수 없다. 환자들에 의해서 그들의 형제들에 의해서 그리고 그 부모들 자신들에 의해서 주어진 부모의 행동의 설명은 이 논제를 다음과 같이 지지하기 위한 명백한 증거를 제공해준다. 강력한 엄마에 의해서 행사되어지는 초반기의 어린 시절의 좌지우지와 컨트롤이 거식증과 폭식증의 진화에 중요한 역할을 한다. 컨트롤을 위한 싸움은 치료 회기 동안에 집중화 된다. 그 치료사는 그 컨트롤을 하려는 힘의 강력함, 끈질김, 그리고 울러 퍼지는 힘들을 볼 수 있는 적당한 기회 이상을 가진다. 그 엄마가 막으려고 시도하고 있는 것에서도 불구하고 한 환자의 일부에서 증가되는 자기 주장은 결과적으로 그 엄마의 붕괴로 나타난다. 스페링(Sperling, 1978)은 그 환자가 개선될 때 무의식적인 부모의 갈등들의 집중화를 노트하고 있다. 그 엄마가 굶어 죽기 시작함을 강조한다.
현실적인 삶의 문제들의 회피
그러나 모든 정신적인 이벤트에서 수 많은 결정 요인들과 과도하게 결정 요인들이 적당한 고려가 그 전체적인 이벤트의 복잡한 집합 속에서 그 어린이의 영향에 주어져야 한다고 요구를 한다. 이들 환자들은 그들의 삶에서 존재하는 진실된 문제들을 논의하거나 다루기를 원하지 않는다. 만약에 그들이 부분적으로 먹는 것과 다이어트에 집착이 실제 삶의 문제들을 다루는 것을 피하기 위해서 사용되어지고 있다는 것을 받아들이고 인정을 하기 시작하면 그 거식증은 완화되기 시작한다. 참으로 이들 환자가 거식증을 포기하기를 결정을 한번 하면 그들은 빈번하게 그들의 거식증의 집착이 덮어두었던 현실적인 문제들을 어떻게 다룰까에 대해서 상당한 불안을 보인다. 이들 환자들이 알게 되는 것은 종종 그들의 깨어있는 시간들은 음식, 다이어트와 몸무게이 감축에 의해서 독점되어지고 있음을 알게 된다. 그들은 어떤 음식을 먹어야 하고 어떤 음식을 먹지 않아야 하느냐에 대해서 생각을 한다. 그들은 다이어트 사실들에 정통하다. 수많은 칼로리, 탄수화물, 지방, 단백질, 미네랄, 비타민 등의 양들에 정통하다. 모든 음식 개개의 음식 속에 존재하는 요소들의 흔적에 정통하다. 그들은 미리 그들의 식사의 시간의 길이에 대해서 생각을 한다. 그들이 병든 집에서 어떤 음식들이 요리되어져야 하는가를 지시할 능력을 촉진 시킨다. 그 가족이 어떤 레스토랑을 방문해야 하는가를 지시하는 능력을 촉진 시킨다. 굶어 죽어가는 것으로써 시작된 자기 주장은 먹는 것과 식사의 다른 분야로 확대되어져 간다. 이들 환자들이 초반기에는 그들의 삶에서 어떤 문제를 가지고 있음을 부인하는 것처럼 그들은 그들이 과거에 즐겨먹었던 음식들에 흥미와 배가 고프다는 느낌들을 역시 부인한다.
스페링(Sperling)이 지적하기를 먹는 패턴과 음식에 대한 집착은 이 환자의 삶의 어린 시절에 있었다. 그들의 가족 한데서 어린 시절의 삶에서 빈번하게 나타났다는 것을 지적하고 있다. 수동성, 의존성 그리고 돌 봄을 받겠다는 욕구에 관계된 문제들은 이들 환자들 한데서 빈번하다. 먹지 않으려고 하는 것에 집착은 의존해서 돌봄을 받겠다는 욕구 (가능한 굶어서 죽겠다는 문제로써 부모의 관심을 끌어 내는 대 성공) 그리고 이런 욕구의 부인 (먹지 않는다) 둘 다에서 제시되어질 수 있다. 먹는 것에 대한 집착은 분명한 영양 문제와 연결되어있다.
거식증 환자는 빈번히 보고를 하기를 그들이 이야기를 할 것이 아무 것도 없다고 보고를 한다. 그들에게 문제가 될만한 것은 전혀 없다고 보고를 한다. 이것은 그들이 의식적으로 모든 필수적인 생각들과 느낌들을 안고 숨기고 있음으로부터 나온다. 왜냐하면 그들은 치료사를 믿지 않기 때문이다. 더 붙여서 먹지 않는다는 것은 그 환자의 갈등을 방어적으로 묶어버리는 경향이 있다. 만약에 환자가 먹기를 시작하면 종종 보고가 되는 느낌들은 모든 종류의 화가 나는 아이디어들로써 홍수를 이룬다. 이것에 환자가 너무 놀래서 그 환자는 굶어 죽는 것으로 되돌아가버린다. 먹기를 시작한 후에 한 환자는 그가 잠을 잘 수 없다는 아이디어들이 나타남으로써 대단히 화가 났다고 보고를 했다. 또 다른 환자는 그녀가 돌 아이가 될까 두렵다고 코멘트를 했다. 몸무게에 대한 관여는 똑 같이 몰두적이고 지나치게 관심을 보인다. 몸무게의 조그만 증가는 어떤 환자들 한대서는 공황적인 느낌들을 촉진 시킨다.
신체 이미지에서 혼란
한층 더 심각한 사례의 핵심은 신체 이미지의 혼란을 밝힌다. 환자들은 거울 속에서 그들 자신을 쳐다본다. 그들이 살이 찐 모습을 스스로 거울 속에서 본다. 그 때 진실로 그들은 제 2차 세계 대전 때 나치 집단 수용서의 피해자들처럼 해골로 보인다. 단지 회복의 기간 동안에 그들은 아직도 홀쭉이다라는 것을 알게 될 것이다. 그래서 그들은 이 병의 초반기에는 틀림없이 해골이었음이 틀림없다는 것을 알게 될 것이다. 그 신체 이미지에서 이런 혼란은 종종 그 부모들 한데서도 일어난다. 그 환자가 신체적 질병으로부터 완전히 회복이 되어 20-25파운드의 몸무게를 얻었던 수 많은 사례들 한데서 그 어머니는 아직도 그 환자를 해골로 보고 있다는 점이다. 왜냐하면 그들은 개선을 보는데 개선을 인식하는데 어려움을 가지고 있기 때문이다. 어떤 거식증 환자들의 병은 심각하지 않아서 신체 이미지의 왜곡으로부터 고통을 받지 않는다. 즉 그들은 그들이 홀쭉이임을 허락하고 인정을 한다. 그들은 그것에 대해서 고통을 받고 있음을 알고 있다. 나는(Mintz) 브루크(Bruch)의 다음과 같은 주장에 동의를 하지 않는다. 신체 이미지에 혼란은 거식증의 진단에 필수적이다! 는 말에 동의를 하지 않는다. 왜냐하면 나는 심각하게 병들지 않는 수 많은 환자들을 보았다. 그들은 분명히 그들이 홀쭉이, 말라갱이 라는 것을 알고 있었다. 그들이 몸무게를 얻고 싶어 했다. 그들은 몸무게를 얻고 싶어 하는 소망에도 불구하고 몸무게를 얻을 수가 없었다. 왜냐하면 자아가 스스로 굶어 죽는 것을 무의식적으로는 갈등을 대응하는 그들의 성격적 수단이기 때문이다. 그들이 비만이다 라고 이 환자가 지속적으로 주장하는 것은 다리가 절단된 사람이 유령 다리를 가지고 있다고 느끼는 것과 같다. 거식증 환자는 지방이 사라지고 난 후에도 오랫동안 살이 찐다고 느낀다.
컨트롤
이들 환자들의 대부분 한데서 분명하게 나타나는 것은 컨트롤의 문제이다. 그들은 성장을 했지만 그들은 그들의 삶에서 필수적인 문제들에 적당한 컨트롤을 하고 있다고 느껴본 적이 없다. 그들이 중요한 경험들을 다룰 때 좌절을 반복해서 느낄 때, 일어나고 있는 것을 컨트롤할 수 없을 때, 그들은 외부적 이벤트로써 컨트롤을 위한 욕구를 그들의 먹는 습관들, 음식의 선택, 몸무게 등으로 방향을 바꾸어버린다. 핵심에서 그들이 외부 대상을 컨트롤할 수 없는 능력을 그들 자신의 몸의 기능 컨트롤을 하는 쪽으로 바꾸어버린다. 심인성질환 환자가 외부 이벤트를 컨트롤할 수 없을 때 외부의 갈등을 컨트롤할 수 없을 때 대신에 그들 자신의 몸의 일부를 컨트롤하는 것처럼 말이다. 외부적 상황을 환자의 욕구에 끈질긴 질적인 면은 부분적으로 이것이 설명해준다. 음식 선택이 모든 면 먹는 질적인 방법, 몸무게 감축은 연상으로 연결되어있다. 외부 이벤트를 컨트롤할 수 없음을 상징한다. 환자들이 그들의 가족과 친구들 한데서 그들이 원하는 것을 얻을 수 없을 때 그들이 희망하는 것, 그들의 야심을 얻을 수 없을 때 그들은 음식으로 acting out를 한다. 외부 세계에서 좌절, 예를 들어서 부모와 논쟁은 종종 결과적으로 자아가 굶어 죽는 것으로 나타난다. 다른 사람을 컨트롤하는 또 다른 방법은 음식을 먹는 것과 음식을 요리해서 만드는 것이다. 브루크(Bruch)는 수 많은 거식증 환자들이 그들의 형제들이 먹도록 많은 음식을 요리를 한다고 보고를 하고 있다. 한 환자는 그녀의 엄마로 하여금 강제로 먹게 해서 비만이 되도록 했다. 또 다른 환자의 부모는 거식증 딸이 그녀의 여동생에게 음식을 강제로 먹게 하는 그녀의 변덕에 항복을 해야만 했다고 느꼈다. 그 어린 동생이 누나의 강압된 먹는 것과 강요에 거부를 했을 때마다 공포적인 싸움이 따라왔다. 분명한 것은 거식증 환자는 새디즘적인 유형으로 행동하고 있는 것이 분명하다. 그녀가 느끼는 것을 동일시하는 것은 과도하게 컨트롤을 하는 엄마이다. 그녀가 느꼈던 것을 그녀의 여동생에게 그대로 하고 있는 것이다. 때때로 음식에 대한 컨트롤을 행사하려고 하는 욕구는 괴상하게 될 수도 있다.
한 18세의 소녀가 먹고 그리고 토하는 의미 없는 반복행동이 그녀에게 필수적이라고 기술을 했다. 그 속에서 그녀는 어떤 색깔이 있는 음식을 게걸스럽게 먹는다. 그리고 그 다음에 거꾸로 순서대로 그들을 토해내려고 시도를 한다. 그들이 소화에서 뒤섞이기 전에 각 음식을 서로 분리된다. 그녀가 텅 빈 위로부터 위산이 나오기 전에 토해내는 것이 중요하다. 17세 된 한 소녀가 운동을 하고 자위행위를 하고 설사약을 먹고 담배를 피우고 마늘을 먹는다. 이 모든 것의 목적은 그녀의 장의 생산물들을 컨트롤을 촉진하기 위함이다. 그러한 컨트롤 욕구 뒤에 있는 갈구의 힘의 집중 정도와 질을 쉽게 볼 수 있다. 그들이 가볍게 취급되어서는 안 된다. 거식증 환자는 학교에서 뛰어나고 싶은 욕구 즉 성적을 컨트롤하고 싶은 욕구는 먹는 것을 컨트롤하려는 욕구와 유사하다. 이것이 학교에서 성적이 우수한 수 많은 거식증 환자들을 설명해준다. 동시에 학교에서 공부를 잘 하려고 하는 욕구는 사춘기의 발달 단계에서 성장, 독립, 마스트 감각을 대표한다. 학교에서 완벽함의 실적은 일종의 방어적 행동을 대표한다. 왜냐하면 환자는 과도한 처벌을 두려워하지 않기 때문이다. 눈에 띄게 환자를 공부를 하도록 만든다. 모든 것에 불만족의 목소리를 낸다. 그러나 완벽한 점수가 그 부모를 고통스럽게 한다. 부모는 그 환자를 설득시켜서 공부를 적게 하고 그녀 스스로 삶에서 즐거움을 얻도록 하는데 절망적임을 인정하고 있다. 그 부모가 그 자녀를 공부를 적게 하고 즐거움을 가지게 하면 할수록 그 어린이는 더욱 완벽주의적이 되려고 노력을 한다. 고로 부모에 도전을 하는 것이다. 컨트롤을 얻는 것이다. 공부를 하는데 애착이 되어진 이 끈질긴 광적인 질은 먹는 것과 운동을 하는 태도에서 유사하다.
거식증 환자들은 맹렬하게 운동을 해서 몸무게를 줄이려고 한다. 해골 상태로 간다. 그 상황에서 피로함은 완전이 부인된다. 운동의 다른 목적은 굶어 죽는 것과 공부를 하는 것과 목적이 같다. 움직임의 활동을 통해서 공격 감정을 방출하는 것이다. 새디즘적인 도전을 하는 것이다. 부모의 보복을 피하는 것이다. 부모의 관심의 걱정을 통해서 의존 요구를 만족 시키는 것이다. 에너지가 소진됨으로써 자아를 처벌하는 것이다.
의존과 분리
의존 문제와 분리 불안은 이들 환자의 삶에서 중요한 역할을 한다. 그들은 도전, 자기 주장, 독립에 대해서 양면적이다. 그들의 병은 그들의 반항적인 씨앗을 포함하고 있다. 미묘한 자기 주장을 포함하고 있다. 그들을 위한 부모의 관심이라는 이름 하에 좌지우지 당하고 컨트롤 당하고 안달을 당하도록 그들의 병이 그들로 하여금 허용을 하게 만든다. 그 환자는 한층 더 빈번하게 집에 머물러 있게 된다. 그 환자는 음식에 대해서 그녀의 엄마와 싸운다. 동시에 논쟁을 사용해서 그녀의 친구들로부터 멀어지거나 그녀의 동료들에게 남아 있기 위한 기회로써 논쟁을 사용한다.
한 환자는 평범하게 코멘트를 하기를 그녀가 거식증 이었을 때 모든 사람들이 그녀에게 안달을 했다. 그녀에게 관심을 집중했다. 그리고 그녀를 위해서 어떤 것을 해 줄려고 했다. 그녀가 어떤 것을 말을 할 필요가 없었다. 지금 그녀는 몸무게를 얻었다. 사람들은 더 이상 그녀에게 주의 관심을 표현하지 않았다. 그녀는 완전히 방치 되어 포기되어진 것으로 느꼈다. 가까운 친구들의 상실, 그리고 부모의 사랑의 상실 위협은 거식증 증후군의 결정체로 공헌을 할 수가 있다. 어린이들로써 이런 환자들은 부적당한 양의 주의 관심을 받았다. 그들은 과도하게 안달 복달을 받았다. 그들 스스로가 어떤 것을 하는 것을 배우지 못했다. 욕구 만족을 달성하는 것을 배우지 못했다. 성취로부터 자신감을 얻지 못했다. 고로 그들은 절망감을 느낀다. 의존을 느낀다. 경험의 박탈을 느낀다. 그 속에서 자신감, 분리-개인화, 마스터 감각, 그리고 주체성의 요소들이 개발되어진다. 그들은 주의 관심이 지속적으로 필요한 채로 남아 있다.
한 거식증 환자는 보고를 하기를 그녀가 작은 소녀였을 때 그녀의 언니가 자동차에 받쳤다. 그 다음에 모든 사람들이 그녀에게 주의 관심을 보였다. 그 환자는 길거리의 가운데서 지나가는 차에 받히기를 기대하면서 길 가운데서 서 있었던 것을 기억을 했다. 그녀가 그들의 주의 관심을 얻기 위해서였다. 마지막 순간에 겁쟁이가 되었다. 심각한 부상의 현실들이 병이 들어서 그리고 자아 파괴적 행동에 이해서 주의 관심을 얻겠다는 그녀의 충동을 압도해버렸다. 11살의 나이에 그녀는 거식증을 개발했다. 그리고 병원에 입원을 했다. 17살 때 치료에서 굶어 죽는 것과 게걸스럽게 먹는 것을 교대로 한 후에 그녀는 비만이 되었다. 자아-파괴적인 행동과 주의 관심을 받겠다는 욕구는 지속되었다. 그녀는 모든 사람들이 관심을 가져주는 비행 소녀가 되었다. 그녀의 관심을 받겠다는 그녀의 도전 때문이었다.
섹스 갈등들
자아가 굶어 죽는 것과 몸무게의 감축의 수 많은 결정 요소들과 과도한 결정 요소들 중에 하나는 상당한 섹스 집착과 섹스 갈등들을 밝히고 있다. 사춘기 소녀들 한데서 이런 심리적 어려움들은 생리 혼란을 동반한다. 즉 생리가 없다. 생리가 없는 것은 종종 몸무게 상실보다 먼저 온다. 영양 결핍의 결과로써 생리가 없는 것은 아니다. 굶어 죽는 거소가 연결된 호르몬의 변화 때문에 생리가 없는 것은 아니다. 일반적으로 수용이 되는 것은 사춘기들의 성적인 변화에 대한 크다란 불안이 시기적으로 이 시점에서 그 병의 빈도에 공헌을 한 것이다. 즉 엉덩이의 곡선의 개발, 다리, 유방의 곡선의 개발 등의 신체적 섹스적 변화에 대한 크다란 불안이 생리가 없는 것에 공헌을 한 것이다. 굶는 것과 몸무게 감축은 이러한 변화들을 감소시킨다. 그 환자에게 사춘기 이전의 어린이의 모습을 제공해준다.
무의식적인 수준에서 신체 조직의 상실은 섹스 심리 주체성에 대한 갈등의 설명서를 대표한다. 많은 소녀들은 무의식적으로 소년이 되기를 좋아한다. 그들의 섹스 주체성에 대한 그들의 양성이 신체 조직의 감축하고 싶은 욕구를 형성한다. 이것은 무의식적으로 대체되어진 페니스를 대표한다. 한 해골이 된 환자는 그녀가 소량의 살을 얻었을 때 공황이 되었다. 그녀는 다리와 팔에 근육을 대량으로 쥐어짰다. 그것을 제거하고 싶어졌다. 그녀는 특별히 그녀의 안쪽 허벅지 살에 고통을 받았다. 그것을 쥐어짰다. 그녀가 허벅지 안쪽 신체의 다른 부위에 근육 조직으로 방향이 바뀌었다. 생리가 없는 것을 동반하는 것은 똑 같은 그림의 일부를 반영하고 있다. 즉 생리가 없는 시기 생리가 나오기 이전으로 돌아가고 싶은 욕구 즉 어린 소녀는 섹스에 대한 준비가 되어있지 않다. 동시에 그 갈등에 대한 양면적 느낌들은 임신의 상상들의 형태를 띈다. 생리가 없는 것은 임신 상황을 대표한다. 그리고 복부 통증, 경련의 가장 미세한 증거는 임신 초기를 상징한다. 고로 그 환자는 무의식적으로 섹스와 임신으로부터 도망을 친다. 어린이 같은 신체 상황을 개발한다. 생리 직전의 섹스 기능으로 되돌아가버린다. 그녀는 금지된 임신을 소망한다. 복부 통증과 생리가 없음에 집착한다. 임신에 무의식적인 집착은 그들의 해골이 된 상황에서 복부가 약간 돌출한 증거에 공황 반응을 이해할 수 있게 해준다. 굶어서 그것을 없애려고 하는 시도를 동반하는 것이다.
병들이 이전의 성격
거식증의 발달 역사는 (때때로 아버지) 비만을 획일, 복종 그리고 완벽함을 요구하고 끄집어낸다. 그 어린이들은 조용하고 수동적이고 건강하고 행복하고 반응적이었다. 그들은 부모에게 어떤 고통스런 문제를 일으킨 적이 없었다. 부모는 어떤 먹는 것에 어려움을 기어가지 못한다. 한 소년의 나이 많은 형님은 그의 어린 시절이 목가적 입장에서 생생하게 기억을 했다. 그 동생에게 상처가 되었던 기억들을 생생하게 했다. 강제로 먹게 했고 토했고 토한 것을 다시 먹어야 했던 상처들을 기억했다. 종종 부모의 갈등은 그들이 그 어린이로 하여금 과도하게 복종적인 역할을 강압할 필요가 있었다. 그 당시에 혹은 그 이후에 그것을 알지 목하고 있다. 그 엄마는 그 어린이를 그녀 자신의 확대로써 본다. 그녀가 느끼는 기능과 행동이 엄마 자신의 페니스와 일치해야 한다. 엄마는 그 어린이의 분리와 개인성을 인정하지 않았다. 정상적인 분리-개인화 단계는 특별히 부정적 견해, 공격 감정과 탐색은 금지되고 간섭으로 고통을 받게 된다.
사우어(Sours, 1974)의 말을 인용한다면 “엄마에게 애착은 양육 보다는 융합을 촉진 시킨다.” 오디팔 과 잠재기 기간은 조용하고 평온 한 것으로 기술된다. 유치원과 초등학교에서 업적은 장려되고 항상 성취적이다. 분리 불안이 종종 부모의 휴가에 관계해서 노트되어진다. 유치원과 초등학교에 들어갈 때 분리 불안이 종종 노트되어진다. 조작조작 걸어 다닐 때 과도하게 엄마에 매달린다는 것이 공통적이다. 삶의 후반기에서 분리 불안은 고등학교 혹은 대학에 들어가면서 일어나게 되고 거식증 증세도 분명하게 된다. 그 어린이가 사춘기에 도달하게 될 때 조직화된 상대적으로 조용한 복종적인 잠재기의 반응 단계가 사춘기의 소용돌이로써 대체되어진다. 신체적 성장 섹스적 성장, 심리적 성장은 공격 감정과 섹스 충동을 동반하게 된다. 뿐만 아니라 그들을 방어하게 된다.
잠재기의 지속적이고 반응적이고 사고적인 반응을 하는 어린이는 반항적이고 자기 주장적이고 도발적인 사춘기로 대체되어버린다. 섹스 충동들, 섹스 상실들과 섹스 활동은 집착이 되고 과도하게 힘을 얻게 되고 신비주의, 금욕주의, 섹스 절재의 느낌들로 교체된다. 독립심의 증가의 욕구, 거리감, 부모로부터 분리는 가까워지고 싶은 충동, 돌봄을 받고 싶은 충동, 의존을 하고 싶은 충동으로 왔다갔다 한다. 이들 욕구들은 모든 사춘기 한데서 존재한다. 그러나 다루는 방법들이 다르다. 거식증 이전의 어린이는 사춘기의 늘 있는 변화들을 흡수할 수가 없다. 외부적 컨트롤이 너무 엄격하고 너무 확고하고 너무 처벌적이다. 동시에 증가된 자기 주장을 위한 충동들, 반항을 위한 충동들, 그리고 공격적 감정을 위한 충동들이 그 어린이의 ego 컨트롤에 영향을 미친다. 그 어린이는 증가된 갈등에 직면하게 된다. 강력한 공격 욕구와 섹스 욕구가 엄격한 어린이의 초자아에 부딪쳐서 진동을 울린다. 엄격한 부모의 컨트롤에 부딪쳐서 진동으로 울린다. 자기 주장에 대한 거부와 처벌의 위협을 받는다. 그 결과는 타협의 형태를 띈다. 거식증의 증후군으로 퇴행으로 나타난다.
거식증은 독립심, 자기 주장과 공격 등의 등장을 먹지 않는 것으로 채널을 바꾼다. 이 미묘하고 간섭적인 도전은 병의 형태를 띄기 때문에 공개적인 부모의 노여움을 불러 일으키지 않는다. 동시에 그 증가된 독립심, 도전 그리고 섹스는 그 환자를 깜짝 놀라게 한다. 병을 통해서 벙어리기가 되어버린다. 그것은 그 환자에게 의존적인 욕구 만족을 위한 변명을 환자에게 제공해준다. 공격과 섹스의 무의식적인 느낌들에 대한 그 환자의 죄의식은 굶어 죽는 것을 병을 그리고 죽음의 가능성을 명령하는 엄격한 처벌적인 초자아에 의해서 완화되어진다. 퇴행은 그 엄마에게 그 유아적인 결속을 불러 일으켜 퇴행에 한번도 참여하지 못했다. 원시적인 전지전능한 ego가 다시 태어나는 원인이 되었다. 이 원시적인 전지전능한 ego는 음식에 대한 거대한 광적인 컨트롤을 갈구한다. 게걸스럽게 먹고 그리고 토하는데 입의 사용은 수동적이고 능동적인 공격과 섹스의 암시를 가지고 있다. 게걸스럽게 먹는다는 것은 그 입의 사용을 하는 것이다. 그리고 파괴를 위해서 입과 이빨을 능동적으로 사용하는 것이다.
수동적으로 먹는다는 것은 입사를 하는 것이다. 그리고 성장을 하지 않는 것이다. 안전과 양육을 위해서 영원히 유방을 빠는 것이다. 목구멍에 음식을 강제로 넘긴다는 것은 강간과 무의식적인 신체 손상, 상상들이 버자이너로부터 위쪽으로 올라가서 방향이 바뀐 것이다. 먹는 것을 거부하거나 혹은 충동에 항복을 하는, 혹은 굶어 죽어 가는 환자는 똑 같은 갈등을 가지고 있다. 그러나 한 개의 다른 유형으로써 그것을 다룬다. 굶어서 죽는 것과 게걸스럽게 먹는 것은 둘 다 무의식적인 임신 상상들을 가지고 있다. 구순기 손상과 성기기 손상을 가지고 있다. 그리고 뚱뚱해서 납작해진 복부에 집착을 가지고 있다. 토해내는 환자는 하지 않는 무의식적인 상상을 acting out 한다. 내면에 있는 것의 컨트롤 상실을 acting out한다. 토해 내면서 게걸스럽게 먹는 환자는 능동적으로 하지 않음(undoing), 강간과 다시 살기를 시도하고 있는 것이다. 정액, 아기를 방출하려고 시도를 하고 있는 것이다. 책임감이 없는 영원한 유아를 위한 수동적 갈구를 시도하고 있는 것이다. 그 엄마에 대한 너와 나의 하나됨의 애착을 시도를 하고 있는 것이다.
목구멍에 손가락을 폭력적으로 집어 넣는 것은 상징적으로 구토를 위해서 강간 상상을 재 생산하고 있는 것이다. 때때로 환자들은 폭력적으로 그들의 손가락을 사용해서 그들이 자르거나 상처를 입힌다. 토한다는 것은 상징적으로 노여움, 분노를 퍼내는 것이다(증세로써 변장되어서 그러므로 보복에 취약하지 않다). 빈번하게 쏟아낼 것이다 라는 두려움은 거식증 환자의 그 치료 회기 들의 안과 밖에서 이야기를 할 수 없는 능력을 설명해준다. 공격적 acting out과 섹스적 acting out으로써 그 폭식증 환자의 컨트롤의 상실은 굶어서 죽는 거식증 환자의 공격적 acting out 과 비교될 수 있다.
후자는 일부 깨달음을 얻고 난 후에는 억압된 공격적인 느낌들은 거식증 증세와 행동으로 방향을 바꾸는 것을 중지한다. 굶어죽는 거식증 환자의 acting out은 그 부모의 증가된 도전을 포함한다. 형제들에 대한 분명한 적대감정을 포함한다. 최소한의 보복을 끄집어 내는 공격들의 간접적 형태를 포함한다. 이것은 항상 학교에 대해서 변화되는 태도를 포함한다. 이전의 완벽한 참석, 우수한 학점 그리고 반응적인 대인관계 행동은 파괴되기 시작한다. 그 환자는 학교에 지각을 한다, 수업들을 빼먹고 주의 집중을 하지 않는다. 숙제, 과제물들을 다 해오지 않는다. 학점, 점수가 좋지 않게 된다. 부모는 이러한 테러적 변화에 대단히 불쾌하게 된다. 이 부모의 관심은 부분적으로 대학 입학 시험의 불량으로 결과할 것이다 라는 진실된 불안을 부분적으로 반영을 하고 있다. 그러나 그것은 그 행동이 그들의 권위자, 그 학교 당국에 도전을 대표한다는 내면의 인식을 반영한다. 그 부모는 학점 불량을 희생해서 더욱 건강해진 자녀들이 될 가능성을 고려해 달라고 장려되어져야 한다. 그 갈등은 남아 있다. 그러나 공격 욕구들과 섹스 욕구들의 그 표현은 변했다. 이것이 그 환자로 하여금 자아 파괴적 갈구를 포기하도록 시도하는 힘을 준다. 그 거식증에 의해서 덮여 있는 그 심층의 갈등들을 고려하기 시작을 한다.
심하게 굶어 죽는 것의 경우에는 그 갈등의 표현에 있어서 변화는 결정적일 수 있다. 왜냐하면 그것은 그 환자로 하여금 먹기 시작하도록 허용해주기 때문이다. 어떤 환자들은 그들이 먹기 시작한 후에 우울증에 걸린다. 굶어 죽는 것에 의해서 고통을 받고 있는 것을 지적했던 자아 파괴적 양심은 형태 변화가 바뀐 것으로 바뀐다. 무가치 하고 우울해진 느낌들에 의해서 고통을 받게 된다. 그 갈등은 해결되지 않았다. 그러나 단순히 형태가 변한 것이다. 그 형태는 분석적 치료에서 한층 더 모험적으로 다룰 수가 있게 된다. 성공적인 치료에서 극단적으로는 환자들은 그들의 섹스 욕구와 공격적 욕구들을 더욱 건강한 형태의 표현으로 채널을 바꿀 수 있다.
폭식증 환자들은 이런 종류의 행동들을 컨트롤하는 것에 한층 더 어려움을 가지고 있다. 왜냐하면 ego와 초자아 컨트롤이 경직되게 덜 적용되기 때문이다. 참을 수 없는 갈등의 음식에 집착으로 방향이 바뀌어 방어적이 되는 것은 굶어 죽어 가는 거식증과 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자 둘 다 한데서 일어난다. 중요한 차이점은 굶어 죽어 가는 거식증 환자는 먹으려고 하는 욕구를 억압한다. 다이어트 음식을 생각한다. 동시에 먹고 싶은 충동을 부인하지 않는 그 폭식증 환자는 고 칼로리의 음식을 생각한다. 갈등의 방향이 바뀌는 것은 종종 치료 회기 도중에 일어난다. 예를 들어서 나 한데서 치료를 받았던 17세의 여성 환자는 친구들을 만들기가 크게 어려웠다. 우리가 그 상황을 상세하게 논의를 하면서 그녀는 더욱 더 화를 많이 내고 말하기를 멈추었다. 상당히 멈춘 후에 그 치료 회기 시간 동안에 그녀는 조용히 있는 것으로 보였다. 나는 그녀가 생각하고 있는 것에 대해서 궁금해 했다. 얼마간 겸연쩍어 하면서 그녀는 그녀가 생각하고 있는 것을 대답을 했다. 그녀가 이 치료 회기를 끝내고 그 지역 슈퍼마겟에서 어떤 종류의 아이스크림을 사 먹을 것인지를 생각하고 있었다. 그녀에게 분명한 것은 그녀는 친구 문제를 아이스크림 문제로 대체시킨 것이었다. 굶어 죽는 거식증 환자들처럼 많은 폭식증 환자들은 사람들을 컨트롤할 수 없는 문제를 음식에 대한 강박증적인 컨트롤로써 바꾸어버린다는 것이다.
위에서 기술한 그 환자는 극단적으로 그녀가 그녀의 음식을 먹고 있는 방법에 대해서 법석을 떨고 있었다. 그 음식은 특수한 매너로써 준비되어져야 한다. 단지 특별한 시간에만 먹을 수 있다. 만약에 식사 시간이 지연이 되면 그녀는 분노하게 된다. 이것은 그녀가 그녀 자신이 그녀의 엄마에게 스스로 화를 내게 허용을 해 준 몇 번 중에 겨우 하나이다. 그녀는 과일을 좋아했다. 그것을 많이 먹을 것이다. 그러나 완벽한 조건하에서만 먹는다. 만약 그것이 올바른 맛이 아니면 만약에 불완전하면 그녀는 그것을 던져버렸다. 다른 것을 먹는다. 이런 매너에서 그녀는 거대한 양의 과일들을 통과할 수 있었다. 그녀가 알게 된 것은 그녀는 그녀가 음식을 컨트롤하는 방식으로 그녀의 친구들을 컨트롤하기를 좋아한다. 그러나 그것이 불가능하다는 것을 알고 있다. 그녀에게 분명한 것은 그녀는 친구가 적다. 왜냐하면 그녀가 그들을 피하기 때문이다. 이 환자는 특별히 옥수수 빵을 좋아했다. 게걸스럽게 먹을 때 빵 전체를 다 먹는다. 한 때에는 그녀의 여동생이 옥수수 빵을 좋아했다. 그녀는 혼자서 그것을 사 먹었다. 그녀가 분노하게 되었다. 고함을 지르고 비명을 질렀다. 그 놀란 여동생에게 얼굴에 주먹으로 때렸다. 오랜 시간이 지나서 그녀가 잠잠해졌다. 그 환자는 그녀의 분노한 원인을 알 수가 없었다. 그녀의 연상에서 그녀가 코멘트를 한 것은 그 빵의 한 조각은 작은 어린이들이었다. 그 폭식증 환자 한데서 식인적인 상상들은 굶어 죽는 거식증 환자 한데서 다 유사했다. 이 환자 한데서 게걸스럽게 먹고 토해내는 것은 분명히 공격과 관계가 있었다. 깜짝 놀란 몸무게의 증가는 폭발적인 컨트롤 상실을 상징한다.
치료적인 변수들의 다양성
치료적인 모습은 다음과 같은 것들 중에 어떤 형태를 띌 수 있다. 제각기 한 개의 특징에 의해서 좌지우지 된다. 때때로 한 개의 형태가 다른 것과 섞인다. 1) 급성 일시적, 온건한 거식증은 다이어트 에피소드와 음식에 집착을 가지고 있다. 그러나 단지 최소의 몸무게 상실, 종종 생리가 없음을 동반한다. 거식증의 심리역동성을 동반한다. 이러한 변수들은 항상 의사들의 인정을 받지 모하고 관심을 끌지 못한다. 2) 온건한 몸무게 상실의 집중 정도를 가진 급성 거식증 환자는 생리가 없고 이미지 왜곡이 없다. 게걸스럽게 먹는 것이 없다. 3) 눈에 띄게 몸무게 상실이 있는 급성 거식증 심한 환자는 생리가 없고 신체 이지지 왜곡이 있다. 게걸스럽게 먹고 그리고 토한다. 4) 만성적인 세부적으로 홀쭉이 거식증이 따라오는 급성 거식증 환자는 게걸스럽게 먹고 토하는 것이 최소화된 환자이다. 거식증의 성격적인 심리적 모습을 동반한다. 5) 굶어 죽는 만성으로 심한 거식증 환자는 게걸스럽게 머고 토한다. 생리가 없다. 신체 이미지 왜곡, 주기적으로 병원에 입원한다. 6) 급성 혹은 만성적 거식증 환자로 1차 증세로서 게걸스럽게 먹고 토하는 폭식증을 가지고 있다. 몸무게가 상실과 생리가 없음을 가질 수도 있고 가지지 않을 수도 있다.
부모와 자녀관계: 누가 욕구를 컨트롤 하는가?
그 거식증 어린이를 컨트롤 하려는 그 부모의 욕구는 눈에 띄게 강하다. 그리고 그것에 끈질기게 집착해 있다. 그 환경에 대한 컨트롤 상실에 대한 부모의 불안으로부터 그것이 일어난다. 그 환경은 그 어린이의 통합적 일부로 되어있다. 그것은 필수적으로 그 어린이에 대한 싫어함으로써 일어나는 것은 아니다. 그러나 그들 자신의 성격의 위협적인 면들을 대응해 나가기 위한 그 부모의 시도로부터 결과한다. 혹은 부모의 어린 시절의 관계가 그 현재의 자녀에게로 방향이 바뀐 것이다. 그 거식증 어린이가 치료를 받고 있을 때 그 부모가 또 다른 전문가에게 가는 것은 바람직하고 필수적이다. 부모는 일반적으로 그 병의 본질을 이해할 수 있다. 그 어린이의 치료 진전을 위해서 무엇을 할 것인가를 배운다. 부모가 그 어린이의 컨트롤 하려는 그들의 욕구를 인정할 수거 있을 때 그리고 그 다음에 긍정적인 유형으로 이 컨트롤을 포기할 때 그 어린이 한데서 치료 효과는 도움이 될 수 있다. 때때로 완전이 눈에 띈다. 그들이 컨트롤을 포기할 수 없을 때 진전은 눈에 띄게 손상이 된다. 만약 그 어린이가 눈에 띄게 부모의 저항에 직면해서 독립심과 자기 주장을 하게 되면 그 부모의 심리적 안전이 보상을 받을 수 없도록 손상이 되어질 수 있다.
일반적으로 약 6회-10회의 컨설테이션을 위해서 그 부모를 같이 보는 것이 바람직하다. 그 시간 동안에 우리는 거식증 증후군의 역사를 한 개 얻을 수 있다. 그 거식증 이전에 있었던 발달 배경을 알 수 있다. 그 부모의 문제들, 서로에 대한 태도, 그리고 출생 시부터 그 환자에 대한 행동을 평가할 수가 있게 된다. 그 부모는 다음과 같은 이야기를 듣는다. 거식증이 독립심, 절망, 공격, 그리고 섹스의 중요한 문제를 덮고 있다는 것을 이야기를 듣게 된다. 그것이 지적을 하는 것은 부분적으로 음식과 먹는 것에 대한 그 환자의 치료사는 그 환자의 삶의 다른 부분을 다루는 것을 배워야 한다.이 목적을 위해서 그 부모는 음식에 대한 모든 논의를 피하도록 장려를 받게 된다. 더구나 그 부모가 먹는 것과 음식에 주의 관심을 더욱 많이 기울이면 기울일수록 그 환자는 더욱 더 음식에 집착을 유지하라고 장려는 받는 것이다. 대신에 회피를 당하고 있는 다른 중요한 문제들을 다루지 못한다. 동시에 그 부모가 그환자를 “먹어라”라고 강압을 할 때 그 환자는 먹지 않는 것으로부터 그 부모를 짜증나게 하는 것으로부터 새디즘적인 만족감을 얻을 수 있다.
그 새디즘적인 욕구 만족이 크면 클수록 그 환자가 그것을 포기할 의지는 적어지는 것이다. 그 부모가 음식과 먹는 것에 대한 관심을 포기하게 만드는 것이 대단히 어려운 과업이다. 특별히 그들이 굶어 죽어 가는 해골이 된 도발적인 어린이에 의해서 직면을 당하게 될 때 음식과 먹는 것에 대한 관심을 부모가 포기하기는 대단히 어려운 과업이다. 그 부모는 다음과 같은 경고를 받을 것이다. 즉 거식증이 완화되기 시작을 할 때 그것은 다른 행동에 의해서 대체될 수가 잇다. 즉 우울증, 공격적 acting out 혹은 다른 공격적인 형태들로 대체 된다. 그 환자가 거식증으로 되돌아가지 않도록 이러한 행동들을 참아야 한다.
치료에 역동적 접근
전이에서 거식증 환자는 컨트롤을 시도하기 위해서 적대적이고 보채고 조작적이 된다. 그 치료사를 강압해서 뒤로 물러서게 한다. 그들이 부모를 컨트롤함으로써 수년 동안 행동을 하기를 강압을 느낀 것처럼 말이다. 그러나 연약함을 동일시해서 그들 자신의 성격의 절망적인 면, 연약한 면을 동일시 하는 것에 일치해서 그들은 그들의 자기 주장을 위해서 그 치료사에 의해서 보복을 두려워하게 된다. 고로 그 부모의 반응과 유사한 반응을 예견한다. 이들 태도들이 밝혀져야 한다. 그리고 전이 설명서로써 주의 깊게 논의 되어져야 한다.
때때로 환자는 절망적으로 연약하게 비 효과적으로 자기 주장이 없이 깜짝 놀란 것으로 행동을 한다. 그들은 삶의 위기를 다룰 수가 없음을 느낀다. 광적으로 거식증 증세에 매달리게 된다. 내면의 갈등을 피하고 무의식적인 유아기 욕구 충족을 지속하기 위함에서 이다. 이 행동이 치료에서 좌우하게 된다. 주의 깊고 반복적인 전이 해석을 요구한다. 이들 성격 특징들이 만약에 환자들이 사람들과 성숙한 관계를 만족스러운 관계를 형성하기 위해서는 분석되어져야 한다.
치료의 초반기 단계에서 대단히 중요한 것은 그 치료사가 권위적인 인물로부터 해체되어 분리되어져야 한다. 환자에게 치료사의 단 한가지 흥미는 그들의 문제를 이해하는 것이다. 그들을 먹게 하는 것이 아니고 그들을 컨트롤하는 것이 아니다. 죽어 가는 위험에 있는 환자들은 병원 입원을 요구 한다. 이런 비상 응급 치료로부터 그들을 회복하기 위해서 소아과 의사 혹은 내과 의사가 치료를 하는 것을 요구한다. 그러나 만약에 그들이 매디칼 위협으로부터 빠져 나오면 치료를 주로 먹는 것이 아닌 삶의 문제들과 갈등들에 초점을 맞추어야 한다. 거식증 환자는 강압으로써 다루는 것에 전문가이다. 그들을 능가할 능력을 가진 치료사는 없다. 일요일 날에 환자를 강압으로 먹게 하면 빈번하게 월요일에 굶어 죽는 것 혹은 구토가 따라온다. 환자들을 강제로 먹게 하는 치료 방법은 종종 일시적으로 성공을 할 수 있다. 그들이 병원에 입원해 있을 동안에 대단히컨트롤을 하고 컨트롤을 받는 환경으로부터 상당한 압력하에 있을 동안에 그들은 먹을 수는 있다. 그러나 퇴원을 하면 그들은 스스로 굶어 죽는다. 그들이 병원에서 얻었던 그 몸무게를 모두 잃어버리게 된다. 환자들이 강제로 먹지 않는 방법의 치료를 한다는 것은 그것은 음식과 먹는 습관을 논의하지 않는다는 것을 의미하지 않는다. 그 논의는 그 환자의 먹는 행동과 굶어 죽는 행동의 이해 쪽으로 방향이 맞추어져야 한다.
부모가 거식증 환자의 건강 쪽으로 만들 수 있는 가장 좋은 중요한 공헌의 한가지는 음식의 논의를 억제하는 것. 그 치료사는 초반기 치료에서부터 음식, 먹는 것과 굶어 죽는 것은 그 거식증의 일차 문제가 아니다 라는 것을 지적해야 한다. 핵심으로 그들은 진실된 갈등들을 감추는 연기 장막이다. 그 치료사는 환자들을 도와서 인식하게 해야 한다. 그들이 그들의 삶에서 중요한 문제들을 논의하고 고려하는 것이 한층 더 치료에 결실을 가져올 수 있다는 것을 지적해야 한다. 핵심으로 중요한 문제들을 논의하고 고려하는 것이 한층 더 치료에 결실을 가져올 수 있다는 것을 지적해야 한다. 환자들은 강압적으로 먹게 하는 것보다 이 문제들에 초점을 맞추는 것의 이점들은 다양하다. 가족, 친구들, 의사들 그리고 어떤 경우에는 다른 치료사들도 이들 환자들로 하여금 먹는 것을 강압하려고 시도를 한다. 그들로 하여금 먹는 것을 막고 있는 내면의 압력을 인정하지 못하고 있다. 결과적으로 그들은 오해되어짐을 이해되어지지 않음을 느끼고 그 치료사와 싸움의 필요성을 느낀다. 그 치료사는 그들 중에 한 사람이 된다.
22세의 한 거식증 여성의 사례는 어떻게 자치적인 기능이 갈등으로 형태가 바뀌었는가를 그래프적으로 설명을 해준다. 그녀의 부모에게 일을 마치고 저녁 식사를 위해서 그녀가 집에 올 것이다라고 말을 한 후에 이 환자는 대신에 친구들과 함께 그날 저녁을 먹기 위해서 밖에나갔다. 그녀가 그날 저녁에 11시가 되어 집에 들어왔을 때 그녀는 그녀의 엄마가 비를 맞으면서 현관에서 그녀를 기다리고 있는 그녀의 엄마를 발견하고 깜짝 놀랐다. 엄마는 다음과 같이 말을 했다. 네가 저녁 8시에 집에 와서 나를 위해서 저녁을 먹겠다고 약속을 하지 않았니? 이 환자는 비에 흠뻑 젖은 그녀의 엄마의 모습에서 죄의식으로 압도 되었다. 그녀는 엄마의 이런 조작 행동을 대응해 나갈 수가 없었다. 가치 없는 실패자로 느껴졌다. 의미 깊게 그 엄마는 그 환자가 그녀의 엄마인 그녀를 위해서 먹어줄 것을 기대를 했다. 이 환자의 내면의 그녀 자신의 모습은 어떤 사람에 의해서 끈을매어 당기는 꼭두각시처럼 그녀 자신을 보고 있었다. 그녀 자신이 자신의 모습을 보고 있는 꼭두각시 모습은 해골이 된 모습에 의해서 로봇 같은 복종에 의해서 제시되어지고 있었다. 치료적인 동맹은 점차적으로 굶어 죽는 것 뒤에 있는 이유가 나타나고 탐색되어졌다. 거식증 행동은 한층 더 이해가 되어졌다.
대부분의 거식증 환자는 초반기에는 그녀의 자아가 굶어 죽어 가는 진실된 이유를 인정하지 못한다. 그들이 그것을 포기할 것을 기대하지 못한다. 공포증 환자들이 엘리베이터 안으로 단순히 들어가기를 요구하는 것과 유사하다. 역동적인 접근은 환자들의 이해되어지고 싶은 욕구를 지원해준다. 그들의 병든 이유들을 명료화 시켜준다. 그것의 해결을 위한 방법적 접근을 제공해준다. 이런 태도는 그 치료사와 치료 작업을 위한 진실된 의지를 장려해준다.
동료들과의 관계들
많은 거식증 소녀들은 그들의 동료들과 건강한 관계를 개발하는데 중요한 어려움들을 가지고 있다. 동료들에게 접근을 하려는 시도와 안정된 동료들 관계를 형성하려는 시도는 그 거식증 환자의 급성 단계 동안에 유사되어버린다. 그 분명한 질병 이전에 그 부모로부터 사춘기 분리의 분명한 시작의 증거이다. 비록 부모와 깊고 과도한 애착이 항상 어떤 실질적인 분리를 손상 시키지만 말이다. 평생 동안 의존과 애착 문제는 그 부모로부터 분리를 얻는 것을 막아버린다. 친구들과의 감정적 애착을 얻지 못하게 배제시켜버린다. 이 급성 거식증의 단계에 있을 동안에 환자들은 빈번히 희박한 동료들과의 관계를 포기한다. 병이 들어 변장되어지면서 부모님과 밀착 관계를 유지하기 위해서 집에 매달리기 위해서 되돌아간다.
13살 된 거식증 소녀는 그녀의 엄마를 따라서 집으로 돌아갔다. 그녀는 할 일이 아무 것도 없다는 표현을 하면서 그녀의 어머니를 따라서 집으로 갔다. 그러나 그녀는 학교에 공부하러 가는 것을 제외하면 집을 떠날 수가 없다. 좋은 훌륭한 스포츠 선수였던 12살 난 한 거식증 소년은 모든 스포츠를 포기하고 TV만 보는 것으로 시간을 보냈다. 그 냉장고만 쳐다 보았다. 그러나 아무 것도 먹지 않았다. 그들의 친구들을 계속해서 만나고 있는 거식증 소녀들은 종종 그들을 빈번하게 만나지 않게 된다. 왜냐하면 그 엄마와 애착 관계가 다시 살아났기 때문이었다.
어떤 사례들 한데서는 여자 친구들과 관계는 조작적이 되어 보수적이 되게 만들어버린다. 이런 관계에서 이 환자는 그녀가 그녀의 엄마에 의해서 취급을 받았던 방식이라고 느꼈던 방식으로 여자 친구들을 대한다.남자 친구들과 관계를 할 때 종종 이 소녀들은 그 남자 친구들을 밀어내어버리고 어떤 사랑스런 흥미를 실망시켜 버린다.
한 18세의 거식증 소녀는 그녀의 남자 친구에 의해서 버림받았음을 쓰디쓰게 불평을 했다. 비록 그것이 그녀의 행동이 그 이벤트의 원인이 되었음을 분명한 대도 말이다. 인식되어지지 않는 섹스 불안이 관계의 발달을 막아버린다. 빈번히 관계가 발달하게 될 때 환자는 무의식적으로 그녀의 엄마가 그녀를 취급하듯이 그녀를 취급해서 대우하게 하는 남자 친구를 선택한다. 즉 그 남자 친구가 좌지우지 하고 과도한 보호를 하게 하고 보채게 한다. 언제나 그 환자와 같이 있기를 원한다. 그 환자는 초반기에 그 관계를 수용을 한다. 그러나 점차로 점점 더 그것에 화를 내게 된다. 마지막으로 그녀가 함정에 빠졌음을 느낀다. 자유스러운 시간이 없음을 느낀다. 컨트롤을 당하고 있음을 느낀다. 그녀가 그 상황을 만들었다는 것을 모른다. 그녀는 그 관계를 종식시키거나 그 관계를 변화 시키기 위해서 그녀 스스로가 자기 주장을 하기가 어렵다. 왜냐하면 그것은 어린 시절의 엄마 딸 관계 애착의 무의식적인 재등장이기 때문이다. 동성 섹스 동료들과 이성 섹스 동료들과의 관계는 어린 시절의 소망을 재 생산한다.혹은 그 부모와 관계를 acting out 한다. 환자들은 항상 조용하게 그들 자신을 주장할 수가 없다. 그리고 현실적인 유형으로 그들의 건강함을 보호할 수가 없다. 대신에 퇴행적인 유아적인 태도가 나타난다. 환자들이 부모를 공격적으로 조작을 하든지 부모와 동일시로 지각되어져서 동료들을 조작한다. 혹은 그들이 한 친구에 의해서 조작되어지고 컨트롤되어진다. 그 친구는 엄마를 상징한다. 때때로 그들은 이 갈등의 양쪽면을 둘 다 acting out한다.
한 19세의 거식증 소녀가 인정을 했던 것은 그녀가 남자 친구에게 애착되어져서 그녀가 그를 끊어버릴 수가 없었다고 인정을 했다. 비록 그녀가 그의 행동의 모든 점을 싫어했지만 말이다. 그녀는 그녀의 여자 친구에 대해서 똑 같은 방식으로 느꼈다. 그녀는 통렬한 어조로 이 두 개를 다 기술하면서 그녀의 아버지가 왜 그녀가 그 남자 친구와 관계를 유지할 수 없는가를 이해할 수 없었다는 말을 했다고 기술을 했다. 초반기에 그녀는 그녀 스스로 그것을 기술할 수가 없었다. 그녀는 그들 한데 가장 난폭하게 보챔을 만들었다. 그녀의 행동이 부적당함을 알고 있었다. 만약 그들이 그녀의 소망들을 인정하지 않는다면 노여움으로 변할 것이다라는 것을 알고 있었다. 그녀는 프라이버시의 기회가 없을 때마다 그녀의 남자 친구들 유혹적으로 희롱을 했다. 그리고 그 다음에 대단히 차갑게 되고 그들이 혼자 있을 때에는 흥미가 없게 되었다. 다른 때에는 그녀는 주장을 하기를 모든 것들이 남자 친구의 느낌들과 흥미들에 관계없이 고려할 때 그녀는 그녀의 친구가 그녀를 이용하게 허용을 했다. 자아 파괴적인 유형이 되어서 그녀가 착취를 당함을 느끼도록 무가치함을 느끼도록 우울해지도록 했다. 그녀가 평등하게 취급되어지는 건강한 관계를 회피하게 되어졌다.
치료적 자료
다음에 사례들은 앞에서 논의한 치료적인 다양함의 범위를 설명해준다.
사례 1: 급성 집중 정도가 온건한 구토 혹은 게걸스럽게 먹는 것이 없는 급성 거식증
S양은 18세로써 대학 1학년 동안에 거식증을 개발했다. 그 해 동안에 그녀의 아버지는 출혈 위궤양으로 죽었다. 그녀는 시험 성격에서 부진을 심하게 걱정하고 시험 성적에 관심을 집중했다. 그녀와 그녀의 남자 친구가 결별을 했다. 간단한 기간 동안에 그녀는 임신이 되지 않을까 두려워했다. 비록 그녀의 오빠가 같은 대학에 다니고 있었지만 그녀는 그를 믿을 수 없었다. 그에게 그녀의 걱정에 집착을 비밀로 했다. 그녀는 127파운드이고 5 피트 7인치였다. 음식에 대해서 점차적으로 흥미가 없어지고 계속해서 공부 욕구에 혼란되어졌다. 그녀가 음식에 흥미를 잃었기 때문에 그녀가 언제 무엇을 어떻게 먹느냐에 대해서 안달복달을 했다. 그녀는 전분 음식, 과자를 건강하지 않는 음식으로 거부를 했다. 그녀는 대부분 야채만 먹었다. 소량의 고기만 먹었다. 그녀는 만약에 그녀가 단백질을 먹지 않으면 그녀가 연약하게 될 것이다라고 노트를 했다. 게걸스럽게 먹거나 토하거나 변비는 없었다. 설사 제를 사용하지 않았다. 배뇨 제를 사용하지 않았다. 그녀의 생리는 14살 때 시작되었다. 거식증의 시작 전까지는 규칙적이었다. 많은 다른 거식증 환자들과 대조적으로 이 환자는 신체 이미지 혼란은 없었다. 그녀는 그녀가 어떤 점에서는 해골이 되어가고 있다는 인식을 하고 있었다. 그것이 그녀를 고통스럽게 했다. 그녀는 그녀의 모습이 좋아 보이지 않는다고 느꼈다. 더구나 그 말라갱이는 그녀의 모습을 손상시켰다. 그녀가 노트를 한 것은 어떻게 그녀의 목이 어깨가 갈비뼈가 엉덩이가 홀쭉해지기 위해서 그녀는 몸무게를 120파운드까지 감소시키기를 원했는가를 느꼈다. 그녀는 뼈만 남는 것을 의식하고 급성으로 혼란하기 시작을 했다. 그녀는 흉골(갈비뼈), 쇄골(골반)만 남았음을 의식했다.
이 지역을 넘는 목이 높이 덮이는 옷을 입음으로써 그들을 감추려고 시도를 했다. 운동은 그녀에게 중요했다. 규칙적으로 운동의 실행이 되었다. 그녀는 달리기를 했다, 그리고 역시 그녀의 방 안에서도 운동을 했다. 그녀가 인식을 한 것은 그녀는 운동을 해서 상실한 몸무게를 증가 시키려고 했다. 공격을 방출 시키려고 했다. 첫 인터뷰에서 그녀가 코멘트를 하기를 “나는 화가 치솟을 때 운동을 합니다. 나는 내 느낌들을 억압합니다. 비명을 지르거나 어떤 것을 집어 던지는 것 대신에 나는 운동을 합니다.” 그녀가 역시 알고 있는 것은 그녀의 입맛이 그녀의 공격적인 입맛과 함께 유동적이다라는 것을 역시 알고 있었다. 어떻게 그녀의 부모가 그녀에게 압력을 넣었는지를 논의하면서 어떻게 그것이 그녀를 화를 내게 했는가? 어떻게 그것이 괴로움을 주었는가를 이야기를 하면서 그녀는 더 붙이기를 “나는 배가 고픔을 느낍니다. 그러나 내 엄마와 혹은 아빠와 싸운 후에는 나는 입맛을 잃어버립니다. 선생님이 화나 났을 때 선생님이 먹는 것을 싫어하는 것과 같습니다.” 여기에 신체 이미지의 왜곡은 없었지만 그녀의 몸무게의 상실 음식들의 선택, 그리고 막는 방법 등은 전형적으로 거식증이었다.
그녀의 굶어 죽는 것이 한 개의 자아 주장, 자기 주장의 하나였다. 자신의 의사 표시, 자기 주장의 한 개의 수단이었다. 공격 감정을 방출하고 그녀의 적대 감정을 위한 응분의 자아 처벌이었다. 병에 걸림으로써 의존 욕구를 만족 시키는 것이었다. 그녀의 부모와 논쟁이 의식적 충동이 따라오면서 먹지 않는 것으로 도전을 하는 것이었다. 더욱 더 운동을 함으로써 그녀의 몸무게를 상실했다. S양은 남부 지역의 조그만 도시에서 태어나서 자랐다. 그녀는 4명의 오빠들이 있었다. 아버지는 교육을 받지 못했다. 그의 3명의 형님들과 함께 농사를 지었다. 할아버지가 죽고 나서 얼마 후에 그의 땅에서 기름이 발견되었다. 아버지와 형님들은 그 땅을 팔아서 사업을 했다. 형제들 사이에서 싸움의 증가는 그 환자의 아버지로 하여금 그 회사를 팔아서 분배하게 했고 혼자서 사업을 하게 만들었다. 아버지의 음주는 그의 사업에 영향을 미치게 했다. 파산의 위협과 함께 빈번히 문제를 일으켰다. 어머니는 어떤 점에서는 아버지 보다는 교육을 많이 받았다. 엄마는 술을 마시는 아버지와 술을 먹는 문제로 빈번히 싸웠다. 그 시점에서 환자는 치료를 시작을 했다. 가족은 북부 지방에 살고 있었다. 환자의 오빠 2명은 알코올 중독이었다. S양은 상세하게 그녀와 그녀의 부모와 사이에 상호작용의 전형적인 패턴을 상세하게 기술을 했다. 평생 동안의 관계 형성 속에서 부모가 그녀를 컨트롤했고 그녀를 좌지우지 했다. 그녀는 수동적으로 묵인을 했다. S양은 그녀가 어떤 것을 결정을 내린 것이 한번도 없다고 느꼈다. 그녀의 엄마는 항상 그녀에게 무엇을 해야 할 것인가 그것을 어떻게 해야 할 것인가, 그것을 언제 해야 할 것인가를 이야기를 했다.
그녀가 그녀의 방식 대로 어떤 것을 하려고 시도를 할 때마다 그녀의 엄마는 화를 냈다. 엄마가 너무 분노해서 그녀는 깜짝 놀라서 감정을 철회해버렸다. “나는 한번도 내 주장을 해 본 적이 없다고 느꼈습니다. 만약에 내가 내 주장을 하려고 노력을 하면 고통만 더욱 심하게 따라왔습니다. 그것을 시도하다가 결국은 포기하게 되었습니다.” 이 시점에서 그녀는 도전과 굶주림 사이에 관계를 인식하게 되었다. 그녀는 말을 계속했다. “그 다음에 나는 내 전체 있는 힘을 다했습니다. 말로써 통하지 않는다는 것을 인식하기 시작하면서 나는 음식을 사용하기 시작했습니다. 지금은 내가 내 자신을 주장할 때마다 나는 그것에 대해서 죄의식을 느낍니다. 내가 지적으로는 내가 옳다는 것을 알고 있으면서도 말입니다.” S양은 그녀의 엄마가 그녀를 아기처럼 취급하고 있는 것에 계속해서 무엇을 할 것인가를 이야기를 하는 것에 불평을 했다. 그리고 엄마가 아버지에 대해서 계속해서 불평을 하는 것에 대해서 엄마의 결혼의 불화에 대해서 계속해서 불평을 하는 것에 대해서 불평을 했다. S양이 멀리 떨어진 학교에 있을 때에도 엄마는 매일 같이 S양에게 전화를 걸었다. 아버지의 음주와 파괴적 행동들에 대해서 쓰디쓰게 울면서 불평을 했다.
S양은 엄마에게 말을 하기를 그 결혼은 불가능하게 보인다. 엄마와 별거를 고려해야 한다고 말을 했다. 엄마는 자녀 스스로 빠져 나오는 것을 거부하고 계속해서 불평을 했다. 특이한 경우에 S양이 제시를 하기를 이런 대화가 그녀를 하나게 했다. 어떤 목적도 봉사하지 못하는 것으로 보였다. 엄마는 격렬하게 그녀를 공격을 했다. S양이 엄마에게 관심도 없고 열정도 없다고 그녀를 비난했다. 그녀로 하여금 죄의식을 느끼게 했다. 고로 자기 주장에 대한 어떤 시도는 엄마의 분노에 의해서 S양 한데서 죄의식을 불러 일으켜서 막혀버렸다. S양은 한 개의 에피소드를 보고를 했다. 그 속에서 엄마는 그녀에게 아버지에게 전화를 걸어서 아버지가 엄마를 차를 태워달라고 하게 했다. S양이 아버지에게 그렇게 하려고 시도를 했을 때 아버지가 화를 냈다. 전화를 끊어버렸다. S양이 아버지에게 그렇게 하려고 시도를 했을 때 아버지가 화를 냈다. 전화를 끊어버렸다. S양이 엄마에게 보고를 했을 때 엄마는 S양이 엄마의 이야기를 들은 그대로 시행하지 않았다고 S양은 질책을 했다. 믿음이 없고 무책임하다고 질책을 했다. S양은 아버지가 그녀의 말을 듣지 않았다고 지적을 하면서 그녀 자신을 방어를 하려고 시도를 했다. S양이 화를 낸 것 뿐만 아니라 그녀의 초반기 반응행동은 엄마가 비 이성적이다라고 생각을 하기 시작했다. S양이 책임이 없다는 것을 생각하기 시작했다.
그러나 엄마가 그녀의 비판을 시작을 했을 때 S양은 어떤 방식으로든지 그녀가 비난을 받는다는 생각을 하지 않았다. 그런 위치에 있다는 것을 느끼지 못했다. 그녀는 죄의식을 느꼈고 고통스러움만 느꼈다. 엄마의 행동은 S양의 자신감을 무너뜨리는 역할을 했다. 현실을 분명하게 측정할 수 있는 그녀의 능력을 손상시켰다. 동시에 환자가 학교에서 공부를 잘 했을 때 엄마의 반응은 형식적인 것이었다. S양을 칭찬하는 대신에 엄마는 오빠들의 성취를 끄집어냈다. 점점 S양은 부모가 그녀의 이야기를 들어주는 것이 얼마다 어려우냐는 것을 강조했다. 한 때 그녀는 다음과 같이 말을 했다. “지금 나는 병들어있습니다. 엄마는 내 이야기에 귀를 기울이지 않습니다----나를 연약하게 취급을 하고 있습니다.” 분명한 것은 부모님이 음식과 먹는 것에 집착해 있었다는 것이었다. S양이 회상을 하기를 아버지가 그녀의 음식을 박탈하고 그녀를 강제로 먹게 했음을 회상을 했다. 잘못된 행동을 처벌하기 위해서 아버지는 S양이 좋아하는 음식을 주지 않았다.
아버지는 S양이 싫어하는 음식을 강제로 먹게 했다. 음식이 처벌의 도구가 된 것이었다. S양의 삶의 초반기에 강압적으로 막게 했다. 이것이 이후 증세의 선택에 공헌을 했다. 엄마는 집중적으로 음식에 집착을 했다. 환자가 이 음식을 너무 많이 먹는다. 저 음식을 너무 적게 먹는다고 불평을 했다. 때때로 엄마는 S양의 음식 선택에 대해서 까다롭게 만들었다. 사실은 그녀에게 무관심했다. S양이 거식증으로부터 회복되기 시작을 했을 때 정신적으로 먹기 시작을 했을 때 엄마는 그 개선을 인정하지 않았다. 아직도 음식 문제를 논의를 했다. 엄마는 불평을 하기를 S양이 베이컨과 달걀을 너무 좋아하고 과일을 먹지 않는다고 불평을 했다. S양이 음식에 집착을 포기했을 때 그녀의 엄마는 오히려 음식에 흥미가 증가 되었다. S양으로 하여금 음식에 관계를 하도록 시도를 했다. S양이 그녀의 아버지를 음주가 사업 운영에 간섭을 하는 것으로 사업가로써 아버지를 기술했다.
초반기 치료 회기는 아버지에 대한 분노가 쏟아져 나오는 것으로 가득 찼다. 아버지를 도발적인 사람으로 이기적인 사람으로 비판적인 사람으로 자기 밖에 모르는 사람으로 보였다. 아버지의 컨트롤적이고 좌지우지 하는 행동은 S양에 의해서 수 많은 경험 속에서 남아 있었다. S양이 느끼기는 아버지는 그녀가 하는 모든 일에 비판적이었다. 아버지의 행동을 예측할 수가 없었다. 때때로 아버지는 그들이 공개적으로 아버지를 소망들을 불인정했을 때 S양과 오빠들을 때렸다. 자기 주장에 대한 이유 있는 시도는 그의 집에서 나가라는 다시는 집에 돌아오지 말라는 것에 부딪쳤다. S양이 돌 아이였다고 그녀를 족쇄를 채우려고 시도를 했다. 이 환자는 학교 공부에 모든 에너지를 소비했다고 밝혔다. 비록 그녀가 좋은 학점을 받은 우수한 학생이었지만 그녀는 계속해서 공부를 잘하지 못하는 것으로 이해를 하고 있었다. 시험 공부를 위해서 장기간 억지로 공부를 해야 한다고 느꼈다. 그녀가 시험 준비를 위해서 할당된 시간들과 논문을 쓰기 위해서 할당된 시간은 그녀 자신의 능력과 할 수 있는 능력에 대해서 그녀의 의심들을 반영했다.
이런 의심들은 부모로부터 받은 불구자적인 비판의 결과였다. 수동적인 경험에 그녀 자신의 묵인의 결과였다. (수동적인 경험이 능동적인 마스터를 대신했다) 음식과 공부에 대한 집착은 부분적으로 외부 세계에서 과업들과 사람들과 그녀의 관계로부터 방향이 바뀐 것이었다. 그녀는 그녀의 음식과 공부의 모든 하나하나의 면을 완벽하고 전지전능하게 컨트롤하기를 원했다. 사람들과의 관계에서도 똑 같은 컨트롤을 시도했으나 얻을 수가 없었다.
거식증 환자의 전형적인 스타일로써 S양은 치료 초반기의 어린 시절 부모와 소용돌이적인 관계에 대해서 많은 것을 밝혔다. 그러나 그녀의 섹스 갈등들은 논하지 않았다. 이들 환자들에게 섹스 갈등은 치료의 초반기 단계에서는 다루어서는 안 된다. 환자의 느낌들의 집중 정도가 부모의 행동, 부모의 재난을 부모의 도그마, 컨트롤, 유아화 그리고 음식에 대한 집착을 항상 부모와 자녀와 관계의 통합된 부분들이다. 과도하게 드라마화 하는 경향이 있지만 S양이 부모와 갈등에 붙잡혔을 때 여러 번 절망과 함정에 빠졌음을 느끼기 시작을 했을 때 그녀는 먹지 않으려는 느낌들과 생각들이 등장한다는 것을 인식하고는 놀랬다. 엄마와 논쟁을 할 동안에 그녀의 생각은 “나는 식사를 하기 위해서 식당으로 들어가지 않을 것이다”라는 생각이 떠 올랐다. 갑자기 그런 생각이 떠 올라서 그녀는 그 아이디어에 깜짝 놀랐다. 그러나 엄마 한데서 그녀 자신을 복수를 한다는 생각은 굶어 죽는 것은 자기 파괴적 행동임을 할게 되면서 반격을 받게 되었다.
S양의 거식증은 대부분의 거식증 환자들 보다 덜 심각했다. 그러나 자아 굶주림에 의한 심리적 역동적 동기는 전형적인 거식증이었다. 그녀가 덜 병들었기 때문에 그녀의 거식증적인 행동의 목적을 밝힐 준비가 되어있었다. 심한 거식증을 가진 사람들은 끈질기게 음식, 굶어 죽는 것의 끈질긴 논의에 집착하는 경향이 있다. S양의 사례에서 많은 다른 사람의 사례에서처럼 얼굴 모습에 대한 불쾌감, 먹고 싶은 욕구 그리고 몸무게를 얻는 것에 대해서 불쾌감이 있었다. 그러나 먹지 않는 것은 자기 파괴적 방출의 루트를 보존하는 것이다. 반대로 먹는 것은 이 방출을 차단시키는 것이었다. 환자도 이 공격적 사고들과 느낌들을 대응해 나가는 대체 수단을 발견해야 할 것이다. 이 문제의 내면적 인식은 빈번하게 결과적으로 이 환자 한데서 의식적으로 먹기를 원하는 것과 몸무게를 들어 올리는 것에 직면해서 굶어 죽는 것에 매달리는 것이었다. 거식증의 필요성으로 이 환자에게 나타났다. 만약에 환자가 이 공격적 욕구를 이해하지 못하고 자아 굶어 죽음을 포기하게 되면 우울증이 개발된다. 어떤 환자들은 이것을 감지하고 슬픔의 등장을 다루지 않으려고 하고 자아 굶어 죽음을 포기하게 되면 자아 굶어 죽음은 거식증으로 되돌아가버린다. 이 환자들과 이런 주의 깊은 질문만이 거식증으로 되돌아가는 것을 피할 수 있다. 공격적 갈등이 가동되어지고 있는 결정적 역할은 이해 되어져야 한다.
사례 2 만성적인 증세가 없는 거식증
A양은 15세로 12살 때 거식증이 개발되었다. 그녀가 3살 때 부모님이 별거를 했다. 아버지는 엔지니어로써 켈리포니아에 살고 있고 재혼을 했다. 아버지는 A양이 살고 있는 동부 해안 지역에 돌아오지 않았다. A양은 아버지와 함께 매번 크리스마스를 함께 보냈다. 매번 여름 방학에는 아버지와 함께 한달 가량 같이 보냈다. 이런 방문은 항상 실망적이고 좌절적이었다. 그녀는 아버지의 두 번째 결혼으로부터 태어난 이복 여동생을 수용할 수가 없었다. 결과적으로 아버지의 두 번째 부인이 A양에게 차갑고 거부를 했다. 엄마는 독신으로 가족의 중요한 지원자였다. 엄마, A양 그리고 그녀보다 2살 위인 오빠와 함께 살았다. 그러나 외 할머니와 가깝게 지냈다. 외할머니는 엄마와 자녀들을 양육할 때 좌지우지 했다. 외할머니는 리드적이고 컨트롤적이고 좌지우지하고 조직적인 사람이었다. 그녀의 할아버지와 그녀의 딸의 삶을 완전히 컨트롤 했다. 엄마는 설명을 하기를 그녀는 그녀의 어린 시절과 사춘기를 통해서 그녀의 엄마에 의해서 완전히 좌지우지 되었음을 느꼈다. 20세의 나이에 그녀의 경력의 초반기에 그녀는 절망을 느꼈다. 불안전함을 느꼈다. 우울함을 느꼈다. 깜짝 놀람을 느꼈다. 남자들과 불편함을 심하게 느꼈다.
그녀는 그 시기에 심리치료를 받았다. 그러나 갑자기 3개월 후에 치료를 중단했다. 수년 후에 그녀는 남편을 만나서 결혼을 했다. 그 결혼은 4년 동안 지속되었다. 결혼이 붕괴된 후에 엄마는 외할머니가 살고 있는 곳으로 가까이로 이사를 갔다. 그녀 어머니의 좌지우지 속으로 들어갔다. 손자들의 양육을 돌보아준다는 변장된 욕구 하에서 외할머니는 딸들과 손자들을 좌지우지라고 계속해서 컨트롤을 했다. 외 할아버지는 무사 안일주의자이고 애정이 넘치는 자기 주장이 없는 의사였다. 항상 그는 그의 부인에 의해서 좌지우지 되었다. A양은 외 할아버지와 편안한 관계와 이해적인 관계를 형성했다. 비록 그녀가 엄마의 좌지우지와 외할머니의 좌지우지로부터 보호해 줄 능력이 없는 것에 분노했지만 말이다. 외 할아버지는 A양이 12살 때 죽었다. 한달 후에 A양은 거식증을 개발했다. 환자는 그 당시에 5피트 2인치로 몸무게가 120 파운드였다. 2달 안에 그녀는 20파운드를 잃었다. 그녀의 가벼운 과 체중 조건은 수정이 되었다. 그러나 환자가 그녀의 소아과 의사에게 갔을 때 엄마는 그녀에게 잘못된 것이 아무 것도 없다는 말을 들었다. 2달 후에 그녀는 78 파운드가 되었다. 병원에 입원을 했다. 3개월 입원 후에 그녀는 먹기 시작했다. 그리고 100파운드로 퇴원을 했다.
그녀의 거식증 급성 단계는 전형적인 것이었다. 그녀는 살이 찌는 음식을 모두 거부했다. 고 단백질 다이어트로 남아 있었다. 그녀는 계속해서 조용하게 앉아 있지 않았다. 그녀는 달리기를 하고 수영을 했다. 그녀가 먹는 것을 장려 하려는 어떤 시도들은 무용지물이었다. 그녀는 변비, 생리통, 설사를 불평을 했다. 이런 증세들을 먹지 않는 것을 위한 정당화로 사용했다. 15살의 나이에 컨설테이션에 왔을 때 그녀는 생리를 한번도 가진 적이 없었다. 그녀는 키가 5피트 4인치였고 그녀의 몸무게는 104 파운드였다. 그녀는 실제로는 증세가 없었다. 그녀는 스스로 굶어 죽으려고 하지 않았다. 그녀는 눈에 띄게 체중 저하는 아니었다. 신체적으로 병들지도 않았다. 그녀의 신체적 증세들은 생리가 없는 것을 제외하고는 미미했다. 그녀의 성격 구조에 의해서 그녀의 병의 가장 분명한 명확한 설명은 분명한 증세 증후군을 가진 거식증이 분명했다. 이들 환자들은 분류하려고 시도를 하면서 사우어(Sours, 1974, 1979)는 1차 증세와 2차 증세들을 한정을 하고 있다. 그는 1차 증세들은 음식 제한, 홀쭉이 추구, 신체에 대한 컨트롤, 뚱뚱해지는 두려움, 과도한 활동, 상체가 없음을 들고 있다. 그는 증세들로써 조작적인 다이어트 행동, 음식의 기피, 먹는 것에 모든 에너지를 집착, 양육을 하는 부모에 대해서 불신 등으로 기술되고 있다. 더 붙여서 그는 슬픔과 죄의식의 존재를 이야기를 했다. 그러나 진실한 우울증은 아니다라고 기술했다.
이러한 소위 2차적인 성격 특징들은 A양에게 분명했다. 그러나 내 경험이 지적을 하는 것은 그들은 이 질병의 부산물이 아니고 이 질병의 핵심 요소들이고 통합인 요소들이다. 이러한 성격 특징들이 ego의 기능의 결정적인 부분을 구성하고 있다. 어린 시절에 엄마와 아기 관계에서 결정화된 것이다. 진실된 성장과 발달을 재개하기 위해서는 거식증이 사라진 이후에 상당한 분석적인 것을 요구한다. 음식으로써 컨트롤하고 조작을 하려는 행동은 모든 환자의 삶의 분야로 확대된다. 그 행동은 부분적으로 그 공격자의 방어적 동일시이다. 그러나 그것은 성숙한 대상관계를 유지할 능력이 없다. 이들 환자들은 대상들과 관계를 하려는 것이 아니고 대상들을 컨트롤하려는 것이다. 이런 권위자에 불신은 더욱 더 심층적인 의미 깊은 관계의 형성에 간섭을 한다.
A양의 중요한 갈등 중에 하나는 어느 정도의 독립심을 얻을 능력이 없었다. 직접 자기 주장을 통해서 아버지적인 인물들로부터 분리를 할 수가 없다. 깊은 동료들과 관계를 할 능력이 없었다. 직접 자기 주장이 가능하지 않기 때문에 A양은 그녀 자신이 병을 통해서 간접적으로 주장을 했다. A양이 병원에서 퇴원해 집으로 돌아왔을 때 그녀가 다시 병들지도 모른다는 그 엄마의 두려움이 결국은 그녀 딸의 보챔 들을 그녀가 묵인하게 해주었다. 엄마가 설명을 하기를 그녀의 병원 입원 후에 A양은 그 집에서 요리사가 되었다. 그녀가 모든 음식을 쇼핑을 했다. 모든 요리를 다 했다. 그녀가 가족들의 언제, 무엇을 먹을 것인가를 결정했다. 그녀는 소금과 설탕을 집에 가져오지 못하게 했다. 때때로 환경이 그렇지 못하면 화를 냈다. 그녀는 그녀의 어머니가 그녀가 먹는 것을 보지 못하게 했고 그녀의 먹는 것을 코멘트를 하는 것을 허용하지 않았다. 그녀는 음식으로 폭군이 되었다. 엄마가 말을 하는 것처럼 “나는 더 이상 부엌에 들어갈 수가 없었습니다. 때때로 나는 내가 내 집에서 살고 있지 않는 것처럼 느꼈습니다. 그녀가 쇼핑을 할 때 그녀는 내가 슈퍼마켓의 복도로 오지 못하게 합니다. 그녀 스스로가 모든 것을 혼자서 해야 합니다.” 독립심과 결정을 내리는 행동의 A양의 삶에서는 없었다는 것이 분명했다. 그녀의 음식에 대한 흥미를 통해서 실험을 하고 있었다.
그녀는 다른 모든 분야에서는 다른 사람의 좌지우지와 컨트롤을 받아들였다. 그러나 음식은 그렇지 않았다. 음식 분야에서는 그녀가 우선권을 잡았다. 피해자 동일시를 유지하기 보다 오히려 그녀는 공격자를 동일시 했다. 다른 사람을 피해자로 만들었다. 수동성은 활동으로 대체 되었다. 그녀가 외부 세계에서 이성적인 요소들을 컨트롤할 수 없었기 때문에 그녀는 그녀의 세계를 출소 시켰다. 그것에 대해서 완전한 컨트롤을 행사를 했다. A양이 마침내 치료 상에서 지금도 치료를 원하지 않았다. 그녀는 절대적이었고 도발적이고 도전적이었다. 그녀의 불행은 단지 몇 분 만에 폭발을 했다. 초반기 치료 회기는 슬픔과 고통의 이야기들로 가득 찼다. 그녀는 항상 이야기를 하는 것은 그녀의 학교 시절의 초반기부터 속죄양으로 고통을 받았다고 했다. 그 어린이들은 교구 학교에서 위협적이었다. 그들은 그녀를 조롱했다. 그 소년들을 그녀에게 펀치를 가했다. 수녀가 그것을 보았지만 그들은 그녀를 보호하기 위해서 아무 것도 하지 않았다. 그녀는 한번도 보호해줄 어떤 친구들을 가진 적이 없었다. 학교에서는 그녀가 이야기를 할 친구가 아무도 없었다. 계속된 치료 회기에서 그녀는 외할머니가 얼마나 컨트롤적인가를 이야기를 했다. 외할머니가 그녀와 그녀의 엄마에게 보스 역할을 했는가를 이야기를 했다. 그녀는 그것에 견딜 수가 없었다. 그녀가 화를 낼 때마다 그녀는 죄의식을 느꼈다.
어린이 때 그녀는 불에 타 죽은 꿈들을 꾸었다. 그리고 항상 죽는 것을 두려워했다. 그녀는 늘 엄마 꿈을 꾸었다. 그녀가 엄마가 죽어가는 꿈을 꾸었다. 그 다음에 그녀는 혼자였다. 그녀가 코멘트를 하면서 “나는 내 엄마와 잘 지내야 했습니다. 나는 엄마 이외에는 아무도 없었습니다. 환자는 굶어 죽는 위협으로써 음식에 관계된 환경을 컨트롤함으로써 환경에 대한 상당한 컨트롤을 얻었다. 그녀는 그녀의 삶의 나머지를 컨트롤할 수 없었기 때문에 그러나 어떤 것을 컨트롤할 필요성 때문에 이 행동이 지속되었다. 이 환자는 거식증 증세들(예를 들어서 자아 굶어 죽는 병, 광적인 운동 그리고 몸무게 감소를 위한 수단 들)을 재 확인하는 심리적인 결과의 과정들을 설명하고 있다. A양은 아직도 눈에 띄게 혼란해했다. 그러나 그 혼란은 성격 장애가 분명했다. 그녀는 유아적이고 컨트롤 적이고 보채고 조작적이고 적대적이었다.
그녀는 친구들이 없었다. 그들과 관계에서 그녀는 마소키즘적이었다. 그녀의 엄마에 대한 새디즘적인 태도는 주로 음식과 관계했다. 그러나 그녀의 성격에서 이 새디즘저인 질들은 분석되어지지 않았다. 그들은 저항적이었고 다른 활동으로 방향이 바뀌어져 버렸다. 그녀는 아직도 성장을 두려워 했다. 과도하게 그녀의 엄마에게 애착이 되어있었다. 세상에서 성숙을 다루는 것을 피하기 위해서 친구를 피하고 엄마에 애착을 했다. 그녀의 절망과 미성숙에 대해서 그녀의 엄마는 비난을 했다. 엄마를 싫어했다. 치료는 심적 성숙과 회복을 희생하고 몸무게의 회복에만 주어졌다. 몸무게는 정상으로 회복 되었다. 만약에 우리가 거식증을 순수하게 치료적인 설명으로써 진단을 한다면 즉 자아가 굶어 죽는 것, 몸무게 상실, 홀쭉이의 추구, 신체-이미지 왜곡, 생리가 없음, 구토, 과도한 운동 그리고 이뇨제, 설사제의 사용 등으로써 진단을 한다면 이 환자는 더 이상 거식증이 아니다라고 결론을 내릴 수 있는 이유가 된다. 그러나 그녀는 건강하지 못하다. 그녀의 병은 제거가 되었다. 증세 제거는 정신과 질병과 심인성질환 장애의 과정 동안에 특이한 것은 아니다. 공포증은 우울증으로 대체 된다. 혹은 자아 파괴적인 acting out 행동에 의해서 대체 되어버린다. 어린이들 한데서 야뇨증으로 대체된다. 천식은 궤양성 대장염으로 다른 질병으로 대체 된다. 거식증의 치료 과정 동안에 우울증의 등장은 대단히 흔하다. 거식증을 우울증으로 혹은 심한 성격장애로 대체 되는 것은 애매 모호한 치료적 승리이다.
사례 3. 만성적 심한 심리적인 해체를 가진 거식증
D양은 23세로 11년의 거식증 역사를 가지고 있었다. 지난 18개월 동안에 5번의 병원 입원이 있었다. 그녀는 5 피트 2인치의 키로 몸무게가 80 파운드였다. 자아가 굶어 죽는 것에 더 붙여서 환자는 심하게 우울했다. 그리고 그녀의 손목을 커트해서 수 많은 자살 시도를 했다. 그녀는 신경 안정제 벨리움 토라진, 도리텐 수면제등을 과다 복용했다. 그녀는 한번에 50-60알의 설사제, 변비 약을 습관적으로 복용을 했다. 알려지지 않은 이뇨제를 함께 복용을 했다. 모두가 몸무게를 줄이기 위한 것이었다. 쇠약해지고 해골이 되는 것에 더 붙여서 신경 안정제, 야뇨제, 설사약 그리고 수면제 등은 한번 이상 그리고 혼수 상태로 몰고 갔다.
건설테이션의 시기에 환자는 집에서 나와서 대학에 가기 위한 시도가 무산된 직후에 집에서 살고 있었다. 그녀는 그녀의 대부분의 시간을 그녀의 방에서 보냈다. TV를 보면서 혹은 엄마와 논쟁을 하면서 보냈다. 그녀는 흥미 거리가 없었다. 친구들이 없었다. 그녀는 부모는 계속해서 그녀가 손목을 커트한 에피소드 아래에 감시를 했다. 의사가 처방해 준 약들을 과다 복용했기 때문에 그녀의 야뇨제의 과다복용으로 그녀가 발짝을 일으켰기 때문에 심한 거식증 조건 때문이었다. 그녀의 병에 대한 이런 관심은 그녀에게 이 질병으로부터 얻은 유아화 됨으로 얻는 욕구 만족을 수용하는데 그녀에게 정당성을 제공해주었다. 환자는 그녀보다 2살 위인 결혼한 건강한 오빠가 한 명 있었다. 부모에 의하면 환자는 12살 때까지는 건강했다. 그 때 그녀의 엔지니어인 아버지가 승진을 했다. 그리고 해외에 임무를 부여 받아서 해외에서 보냈다. 아버지는 3개월 혹은 4개월 동안에 그의 가족들을 데리러 올 계획을 세웠다. 아버지가 떠남에 대한 D양의 어떤 불안전함을 눈치 채지 못했다. 그러나 그 다음 달에 엄마가 알게 된 것은 D양이 입맛을 잃고 9파운드의 몸무게를 잃었다. 몸무게의 상상은 아버지와 재 합류한 이후에도 계속되었다. 아버지는 일을 줄이고 그 가족이 미국으로 되돌아오는 문제를 만들었다. 환자는 병원에 입원을 해서 그 다음에 정신과 의사에 의해서 치료를 받았다. 그녀는 조금도 개선이 없었다.
환자는 그녀의 첫 생리를 유럽에 있을 때 12살에 가졌다. 그 때 이래 산발적으로 단지 두 번째 생리를 가졌다. 환자의 어린 시절에 눈에 띄는 특징은 분리 문제와 관계가 있었다. 부모는 회상을 하기를 D양이 2살 때 부모가 D양과 오빠를 데리고 가지 않고 주 말 여행을 갔다. 그녀가 그것에 화를 내서 한달 동안 집안에서 엄마가 있는 곳마다 따라다녔다. 엄마의 모습이 보이지 않으면 울고 엄마를 놓아 주지 않았다. 분리 불안은 유치원으로 확대 되었다. D양은 엄마로부터 분리에 참을 수가 없었다. 집에만 남아 있었다.
그녀의 사춘기 이전 기간을 통해서 그녀의 친구들이 친구들의 집에서 잠을 자는 것을 즐기고 있을 때에 D양은 그렇게 할 수 없었다. 그녀는 그녀의 집에서도 친구들과 함께 잠을 잘 수 없었다. 그러나 그녀는 그들의 집에서 밤을 세울 수가 없었다. 엄마가 더 붙이기를 어린이 시점에서 D양은 쉽게 잠이 들지 못했다. 더구나 그녀는 불 켜 놓고 문을 열어 놓고 잠을 자야 했다. 아버지가 더 붙인 것은 그녀가 그녀 할아버지와 더욱 가까웠다. 할아버지는 그녀가 9살 때 죽었다. 그녀는 그것에 대해서 대단히 불쾌해 했다. 부모는 할아버지의 장례식에 대해서 환자에게 이야기를 하지 않음으로써 어려움을 최소화 하려고 시도를 했다.
컨설테이션에서 만났을 때 그 환자는 홀쭉이였고 해골로 보이는 여성으로 심하게 만성적으로 병이 들어 보였다. 그녀의 옷은 그녀의 몸에 걸려있어 보였다. 그녀의 얼굴은 홀쭉이로 보였다. 광대 뼈가 눈에 띄게 보이고 그 뼈 밑으로 움푹 파여 있었다. 그녀의 코는 뾰쪽했다. 그녀의 피부는 창백했다. 그녀는 홀쭉이 말라갱이였다. 그녀의 머리카락은 짧고 건강미가 부족했다. 그녀는 의자에 앉아 있을 동안에도 움직임을 계속했다. 그녀는 다음과 같은 말을 함으로써 시작했다.
그녀는 7학년 때이래 치료를 받다가 중단하는 것을 계속해왔다고 했다, 치료가 도움이 되지 않았다. 그녀는 모든 종류의 약들을 다 복용했다. 최근에 5번이나 병원에 입원을 했다. 8학년 이래 손목 커트를 계속해 왔다. 그녀는 거식증 때문에 신경증적인 붕괴를 가졌다고 느꼈다. 그녀는 모든 종류의 약물 과다 복용을 했다. 그녀는 초반기 컨설테이션에서 많은 이야기를 했다. 그녀는 자신해서 다음과 같이 이야기를 했다. “몸무게 저울이 내 무드를 결정합니다. 내가 자살을 할지 하지 않을지를 결정합니다. 내가 몸무게가 늘어나면 나는 우울해집니다. 85파운드 때 나는 뚱뚱한 말이었습니다. 그러나 나는 아직도 어떤 것도 할 수 있습니다. 그러나 90 파운드가 되면 나는 우울증이 됩니다. 내 손목을 커트하는 생각을 하게 됩니다. 약물을 복용을 생각을 합니다. 나는 뚱뚱하고 추악함을 느낍니다. 나는 집을 나갈 수가 없습니다. 나는 임신 복을 입습니다. 나는 지금 먹는 것을 멈출 수가 없습니다. 병원에서 나는 전혀 먹을 수가 없었습니다. 그러나 그들은 내 생명을 구해주었습니다. 나는 부축을 받지 않고는 걸어 다닐 수가 없습니다.”
분명히 집중적인 관계는 그 환자의 거식증의 심각성의 정도와 우울함과 자살 행동의 심각성에는 집중적인 관계가 존재를 했다. 그녀가 해골이 되었을 때 그녀는 우울하지 않았다. 자살 충동을 가지지 않았다, 그녀의 몸무게가 증가할 때 그녀는 더욱 더 우울해지고 그녀의 자아 파괴적 acting out 행동이 과속화 되었다. 내가 발견한 것은 거식증의 굶어 죽는 행동은 특수한 자아 파괴적 acting out 행동이 분명했다. 파괴적 욕구가 고갈 되었다. 파괴성이 거식증을 통해서 방출되지 않으면 다른 것들을 통해서 방출을 찾았다. 이것이 우울증을 증가 시키고 자살 시도를 증가 시켰다. 어떤 사람이 느끼기에는 공격이 거식증에서 최소한도의 역할을 한다고 느낀다. 그러나 나는 공격이 그 병의 유지, 진화 그리고 해결에 대단히 중요하다고 느끼고 있다. 공격은 환자의 성격에서 치료를 받는 것에 저항을 작동 시켰다. 치료를 다루는 기술적인 면에서 그리고 전이의 본질에서 공격이 중요하다. D양이 사람들과의 관계를 기술했다. 그녀는 치료사를 포함해서 어떤 사람도 믿지 않는다고 했다. 그녀는 친구들이 없었다.
그녀는 1년 이상 데이트를 한 적이 없었다. 그녀는 어떤 사람과 두 번 이상 데이트를 한 적이 없었다. 그녀가 대단히 추물로 느껴졌기 때문에 관계를 끊어버렸다. 그녀는 거식증이 시작되었을 때를 기억을 했다. 그녀는 하루 종일 늘 운동을 했다. 그녀의 몸무게가 66 파운드로 떨어졌다. 그들은 모두 그녀가 죽을 것이다라고 생각을 했다. 그녀가 아직도 두려워하고 있는 것은 그녀가 너무 뚱뚱하다는 것이었다. 그녀는 게걸스럽게 먹었다. 토해내려고 노력을 했다. 그러나 종종 그렇게 할 수가 없었다. 때때로 그녀는 한번에 60여 알의 변비 약인 설사약을 먹었다. 하루에 두 번씩 먹었다. 그녀는 약물을 얻을 수 있을 때에는 하루에 3회-4회씩 물로 된 약을 먹었다. 그녀는 한 번도 정상적인 생리를 가진 적이 없었다고 했다. 비록 의사가 호르몬 주사를 그녀에게 주었다고 해도 말이다. 컨설테이션에서 그녀는 설명을 하기를 D양은 가족이 그녀의 아버지와 재 결합을 하기 위해서 유럽에 도착을 했을 때 그녀의 첫 생리를 가졌다고 했다. 그 이후에 단지 두 번만 생리를 가졌다. 이 환자의 만성 거식증은 다른 심한 자아 파괴적 행동들에 의해서 동반이 되거나 교체되어 일어났다. 이런 사례에서 거식증 증세의 치료는 다른 증세를 다루는데 필수적이었다. 다른 증세와 행동들이 그들과 뒤엉켜있었다. 불행히도 D양의 부모는 심리적으로 감정 지원이 되지 못했다. 그녀는 치료에 되돌아 오기를 거부했다.
사례 4 급성 일시적 거식증
거식증이 일시적이고 제한된 공격들이 다른 심리적인 문제들의 평가 기간 동안에 인식되어졌다. 많은 에피소드들이 탐색이 되지 않았다. N양은 경쟁적인 대학에서 3학년 학생으로 그녀의 여름 방학 동안에 컨설테이션에서 보게 되었다. 그녀가 대학 2학년 동안에 간간히 우울증을 개발했다. 그녀의 공부에 헌신의 부족, 부적당한 수행 능력, 그녀의 능력과 자아 가치에 의심을 느낌으로써 우울증을 개발했다. 그녀는 광적인 활동으로 공부에 전염하고 욕구 만족을 느끼고 환희를 느끼고 그리고 권태, 무기력, 무관심으로 생산에 보람을 느끼는 것 사이를 왔다 갔다 했다. 이 행동이 그녀의 1학년 동안에 상당한 정도로 남아 있었다. 그럼에도 불구하고 그녀는 평균 모두 A학점을 받았다. 그러나 이해 이후로 그녀의 학점이 약간 떨어진 것에 완벽하지 못함으로 실망으로 지각되어졌다. 환자는 아직도 그들에 대해서 불쾌감을 가지고 있었다. 수행 능력에 그녀의 중간중간 무관심은 불안을 촉발 시켜서 그녀는 완전이 공부를 하는 것을 멈추어 버렸다.
그 해에 N양은 엄격한 다이어트에 들어갔다. 몸무게를 잃었다. 그러나 다이어트는 항상 과도한 식사와 몸무게의 증가를 가져왔다. 다이어트는 심각한 거식증에는 이르지 못했다. 음식에 전적으로 집착은 아니었다. 마찬 가지로 과도하게 먹는 것은 전형적인 폭식증 에피소드처럼 탐욕스럽지는 않았다. 그러나 다이어트 시작 중반기 단계에서 8개월간 생리가 없는 것은 몸무게 상실의 과도기에 신체 이미지 지각에 일시적인 혼란과 증세 증후군의 본질에 실마리를 제공했다. 환자는 18 파운드를 잃었다. 그것을 기뻐했다. 의문이 그녀의 마음 속에 떠 올랐다. 친구들이 그녀의 과도한 체중 감소에 코멘트를 했다. 그 다음에 그녀는 얼마나 그녀가 홀쭉이 인가를 인식을 했다. 약간 몸무게를 얻었다. 그 당시에 그녀는 5파운드 3인치였다. 98 파운드였다. 이런 종류의 경험은 1차 원인으로 정신과 의사의 관심을 끌지 못했다. 이들 거식증의 작은 공격이 순간적인 심리적 해체를 동반한다는 가상은 이유가 있었다. 과도한 스트레스 기간 동안은 흔했다. 일시적인 공포증 그리고 유사한 현상이 성장과 발달 기간 동안에 일어난다. N양의 완벽하게 그녀를 관리하는 충동의 멈춤과 그녀의 처벌 충동의 멈춤은 굶어 죽는 것과 게걸스럽게 먹는 것의 멈춤과 유사했다. 이 거식증 에피소드가 일시적일 동안에 그 성격 혼란은 일시적이지 못했다. 그녀는 성격 치료를 위해 분석 치료를 받게 되었다.
사례 5 폭식증
T양은 16세의 소녀로 그녀의 아저씨에 의해서 치료로 이첩이 되었다. 그의 딸이 몇 년 전에 거식증으로 치료를 받았다. T양은 구두어 표현이 뛰어난 머리가 명석한 매력적인 소녀였다. 그러나 불행한 소녀였다. 그녀는 설명을 하기를 그녀가 3년 동안 게걸스럽게 먹고 토해냈다고 말을 했다. 그녀는 5피트 4인치였다. 몸무게는 110 파운드였다. 그녀의 키에 비추어 알맞은 몸무게였다. 그러나 이전에 그녀의 몸무게는 150 파운드였다. 어린 시절부터 과 체중이어서 빈번히 그녀는 조롱을 받았다. 친구가 없었다. 때때로 그녀는 하루에 12회나 게걸스럽게 먹고 토해냈다. 때때로 그녀는 토해내는 것이 결과적으로 목이 부어 올랐다. 그러나 그녀는 멈출 수가 없었다. 때때로 그녀는 과도하게 먹었을 때 그녀는 포만감을 느껴서 그녀는 잠을 잘 수가 없었다. 토해낸 후에는 그녀는 새로운 사람이 된 느낌이었다. “내가 토해내지 못할 때에는 나는 깜짝 놀라 공포적이 됩니다. 내가 다시 뚱뚱해질 것이라고 두려워하게 됩니다. 왜 내 자신을 그런 방식으로 처벌을 할까요? 마치 내가 테러적인 사람처럼 보입니다. 나는 항상 생각 하기를 나는 무엇을 하든지 간에 더 좋은 직장에서 일할 수 있을 것이다라고 생각합니다. 그러나 내가 할 수 있는 모든 것은 토해 내는 것입니다. 나는 알코올 중독자가 술을 마시는 것처럼 음식을 먹습니다.”
환자는 먹는 것을 어떤 것들을 피하기 위한 방법으로써 먹는 것을 기술했다. 그녀는 학교 과제를 할 때마다 그것을 하기 싫어할 때마다 부엌에 가서 음식을 먹었다. T양은 영구적 다이어트로써 샐러드, 야채, 치즈 그리고 차를 마셨다. 그녀가 게걸스럽게 폭식으로 먹고 있을 동안에 풍부한 음식의 거대한 양들을 소비했다. 즉 아이스크림, 시리얼 죽, 빵, 과자, 스파게티, 초콜릿 등을 먹었다. 그녀가 폭발해서 터질 것 같이 느낄 때까지 먹었다. 그 다음에 그녀는 공포를 느끼고 토해냈다. 그리고 죄의식을 느꼈다. 엄마는 추측을 하기를 이 환자가 게걸스럽게 먹는 것이 1 주일에 150 달러 이상이 될 것이다라고 추측을 했다. 그녀의 정규 음식 비용보다 엄청 나게 많았다. 환자는 말을 하기를 게걸스럽게 먹는 기간 동안에 그녀는 눈에 보이는 것은 무엇이든지 다 먹었다. 저녁 식사를 위해서 준비한 음식까지고 다 먹었다. 한번은 그녀의 아버지와 3명의 오빠들이 공 게임을 한 후에 늦게 돌아왔을 때 이 환자가 부엌에 들어가서 그들의 식사를 아무 것도 남기지 않고 먹어 없애버렸다. 그들은 모두 그녀를 비난했다. 그리고 그녀는 테러를 느꼈다. 다른 때에 그녀는 비밀리에 그들의 식사들을 조금씩 먹어 없애 버렸다.
게걸스럽게 먹는 거식증 환자들은 종종 그들이 공격적인 느낌들을 가지고 있는 사람의 음식을 먹어 없애버린다. 다른 사람의 음식을 먹는 것은 그를 동일시하려는 시도를 상징한다.
대조적으로 굶어 죽는 거식증 환자들은 그녀는 계속 스스로 굶어 죽어가면서 미워하는 형제나 부모가 그녀의 음식을 먹도록 시도를 한다. 이런 매너로 그녀는 그 사람에 대한 적대 감정을 표현하는 것이다. 그를 컨트롤 하려고 시도를 하는 것이다. 그 공격자를 동일시하는 것이다.
놀랍게도 T양은 첫 치료 회기에서 대단히 수다스러웠다. 그녀는 자발적으로 그 토해 내는 것을 시작했을 때의 그 태도를 기술을 했다. 그녀의 아버지는 종이를 만드는 공장에 사장이었다. 이 환자가 초등학교를 졸업 하기 전에 아버지는 먼 다른 주(洲)로 이사를 가버렸다. 6월 달에 졸업을 한 후에 T양과 나머지 가족들이 아버지와 합류를 했다. T양은 그녀의 모든 친구들의 상실에 공포적으로 불쾌했다. 그녀는 공허감과 외로움을 느끼고 그리고 우울해졌다. 새 고등학교에서 그녀의 친구는 그녀가 포만감을 느낄 때 토해 내는 것을 제시한 그 친구였다. 첫 치료 회기에서 이 환자의 생산성은 특수한 흥미가 있었다. 왜냐하면 치료에서 그녀의 두 번의 성공하지 못한 시도 때문이었다.
13살 때 그녀는 한 치료사를 만나고 그녀의 게걸스럽게 먹고 토해내는 것을 멈추려고 시도를 했다. 그녀로 하여금 정상적으로 먹는 것을 장려를 했다. 그것이 작동하지 않았을 때 그 치료사는 그녀에게 화를 냈다. 그녀를 위협했다. 그리고 그녀를 비난했다. 그녀로 하여금 그녀의 어머니를 회상시켰다. 한달 후에 환자는 치료를 계속하기를 거부했다. 그녀는 설명을 하기를 그녀의 두 번째 정신과 의사는 역시 남자였다. 그녀를 노려보았다, 그녀는 말을 한 마디로 하지 않았다. 그는 그녀에게 그녀가 해결하지 않으면 안 되는 문제를 가지고 있다고 그녀에게 말을 했다. 그러나 그녀는 그가 그녀를 도와줄 수 없다고 느꼈다. 긴 침묵의 기간이 이 환자를 점차적으로 불편하게 만들었다. 3개월 후에 그녀는 치료를 계속하기를 거부했다. 그 치료사는 부모에게 그녀를 치료할 수 없다. 왜냐하면 그녀가 협조를 해 주지 않기 때문이라고 했다.
기술적으로 어른 환자들보다도 사춘기 환자들과 치료를 할 때에 한층 더 열린 마음, 능동적이고 이야기를 많이 하는 것을 조언하고 싶다. 특별히 거식증 환자와 치료를 할 때 환자들이 갑자기 악화되어질 때 어린 시절에 갈등들과 저항을 해석하는 것이 종종 도움이 된다. T양의 치료에서 능동적으로 듣는 것이 그녀의 생산을 장려하는데 충분했다. 두 번째 방문에서 보았던 환자의 부모는 T양을 대단히 머리가 좋은 예민한 어린이로 기술을 했다. 이 예민한 어린이가 어린 시절에 거부 감을 느꼈다. 친구들을 만드는데 어려움이 컸다고 말을 했다. 부모는 남부에서 태어나고 자랐다고 했다. 친구를 받아들이고 친구를 가지는 것이 중요하다고 부모는 느꼈다. 비록 아버지는 분명히 지적을 하기를 어머니가 사람들과 사귀는데 병적인 어려움이 있다고 고립되어있다고 했다.
부모님은 둘 다 T양이 그녀가 걷기를 시작할 때부터 불 안전하고 매달리는 어린이였다고 했다. 조작조작 걷기 시작했을 때 그녀는 집 안의 이곳 저곳으로 엄마를 따라 다녔다. 막내 남동생이 태어났을 때 그녀는 3살 이었다. 그 이후에 그녀는 한층 더 매달리게 되었다. 보채게 되었다. 엄마는 T양이 6살 때 우울증으로 2주일 간 병원에 입원을 했다. 엄마와 T양이 서로 싸우는 앙숙 관계가 되었다. 아버지가 말을 하기를 그 비명 소리는 너무 심해서 아버지와 아들들은 그 논쟁이 시작되었을 때는 그 방을 나가버렸다. 어떤 쓰디씀으로 엄마는 참견을 해서 아버지가 두 아들들의 편을 들어서 어떤 독립심에 참을 수 없었다고 했다. 아버지와 큰 아들 사이에 싸움이 아버지가 과도하게 술을 마셨을 때 폭력적인 싸움이 되었다고 끼어들었다.
부모와의 초반기 인터뷰에서 재 빨리 밝혀진 것은 비록 이 부모가 자녀들을 사랑하고 있지만 그들이 자녀들을 도와주기 위해서 어떤 것이든지 할 준비가 되어있지만 집 안에서 상당한 소용돌이가 있었다. 비명을 지르고 술을 마시고 자녀들을 신체적으로 처벌을 했다. 게걸스럽게 먹는 환자들의 부모는 그들 자신의 ego와 초자아의 기능에 결함이 있었다. 혼란한 삶의 스타일을 통해서 acting out을 하고 있었다. 집중적인 논쟁을 하고 술을 마시고 폭력의 행사가 그 어린이로 하여금 똑 같은 ego 구조를 동일시하도록 허용한 것이었다. 굶어 죽는 거식증과 비교를 해 볼 때 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자는 싸움으로 , 훔치는 도벽, 거짓말, 매춘, 알코올 그리고 약물 남용 등으로 acting out을 했다. Ego 방어 조직이 유연성이 없어서 사춘기의 욕구들의 증가와 심리적 불안정으로부터 오는 충동을 억제할 능력이 없었다. 거식증 환자들의 부모들은 더 많은 ego와 초자아의 컨트롤을 가지고 있다. 그들의 경직성은 지속적이었다. 그들의 컨트롤 상실은 그들의 ego를 최소화했다. 이들 부모들은 경직되어있다 그러나 억제가 잘 되었다. 부모의 동일시에서 그 어린이들의 ego 구조에서 똑 같은 정도의 경직성을 얻는다. 그들은 눈에 띄게 그들의 기능을 컨트롤을 행사했다. 굶어 죽는 거식증과 폭식증 환자들은 둘 다 원시적이고 처벌적인 양심을 가지고 있어서 그들 자신을 처벌한다.
그러나 굶어 죽는 거식증은 한층 더 지속적으로 처벌을 받는다. 3번째 치료 회기에서 T양은 그녀의 증세들과 행동들을 계속해서 기술을 했다. 그녀는 때때로 생기가 없는 것을 알고 있었다. 그러나 이것은 대단히 불규칙적이었다. 그녀는 머리 뒤에서 두통으로 고통을 받았다. 지난 5년 동안 때때로 현기증으로 고통을 받았다. 그녀는 항상 침묵으로 고통을 받았다. 고통으로 약물을 복용하지 않았다. 지난 5년 동안 인식을 하기를 그녀가 엄마 혹은 아빠와 싸울 때 수 기간 동안 지속되는 두통이 따라왔다. 쌓인 분노에 직면할 수 없는 그녀의 무능력이 신체화되어 머리로 흘러가서 두통이 된 것이다. 혹은 방향이 바뀌어서 먹는 것에 집착으로 간 것이다. 그녀가 두 부모님의 행동에 분노했을 때 그녀는 엄마에게 한층 더 분노했다. 그녀가 느낀 것은 엄마가 특별히 그녀를 비판하고 공격을 했다.
T양의 성취들을 하나하나가 축소되었다. T양은 우수한 과학도였다. 물리학자가 되기를 희망했다. 혹은 과학적 연구에서 박사 학위를 얻기를 희망했다. 그럼에도 불구하고 엄마는 그녀를 희롱했다. 그녀에게 말을 하기를 어떤 대학도 그녀를 채용하지 않을 것이다라고 했다. 엄마는 항상 T양이 살이 찌는 음식들만 사 왔다. T양이 몸무게가 110 파운드가 되었을 때 엄마는 그녀를 너무 뚱뚱하다고 비판을 했다. 비만에 고통스러움을 가지고 있는 게걸스럽게 먹는 폭식증 환자들의 엄마들은 불평을 하기를 그들이 정상적일 때에도 그들이 너무 뚱뚱하다고 불평을 했다. 동시에 해골이 된 거식증 환자들의 엄마들은 그들이 정상적일 때 그들이 너무 홀쭉이라고 불평을 하는 것으로 보인다. 이 부모들은 둘 다 종종 신체 이미지의 혼란을 가지고 있다.
T양이 전형적으로 느끼는 것은 그녀는 뚱뚱하고 추물이라고 느꼈다. 그녀가 먹을 때는 그녀는 복부에 살을 느꼈다. 허벅지에 살을 느꼈다. 대부분의 거식증 환자들은 특별히 복부와 허벅지에 관심이 많다. T양은 설명을 하기를 그녀의 얼굴, 팔, 허리, 손가락 등과 발가락 등이 뚱뚱하다고 했다. 모든 이러한 몸의 일부분들이 상징적인 의미를 가지고 있었다. 게걸스럽게 먹는 것을 상세하게 논의를 하면서 그 환자가 알고 있는 것은 그것이 그녀가 화가 났을 때 일어나는 것을 알고 있는 것으로 보였다. 그녀의 분노한 느낌들이 폭식증 공격 동안에 사라진다는 것을 알고 있었다. 지적되어진 것은 만약에 그녀가 그녀를 하나게 한 것이 무엇인가를 생각한다면 그녀가 게걸스럽게 먹지를 않을 것이다라고 지적이 되었다. 한달 후에 T양이 보고를 하기를 그녀는 3주일 동안 게걸스럽게 먹지 않았다, 그러나 전날 밤에 그녀가 폭식을 했고 토해냈다고 했다. T양이 오빠의 대학 선택을 지지했을 때 그녀의 엄마는 고함을 질렀다. 그리고 그녀에게 비명을 질렀다. 그녀의 얼굴을 때렸다. 엄마는 노발대발했다. 그녀를 바보라고 불렀다. 그녀에게 집을 나가라고 했다. 그녀는 흐느끼면서 이층으로 올라갔다. 아무도 그녀를 돌보아주는 사람이 없다는 느낌에 압도 되었다. 그 날 방에 그녀는 냉장고 안에 있는 모든 음식을 다 먹어버렸다. 그리고는 포만감을 느꼈고 토해냈다. 그 다음에 다시 폭식을 하고 병이 들었다. 그녀의 손등이 폭력으로 그녀의 목까지 붉게 되었다. 게걸스럽게 먹는 에피소드는 과거에 우울증을 제거해주었다. 공황 감각을 제거해주었다고 인식을 했다. 대신에 그녀는 먹고 토하는 것을 스스로 미워했다. 그녀는 그녀의 엄마를 미워했다. 그리고 그 다음에 죄의식을 느꼈다. 그러나 토해낸 후에 그녀는 깨끗하게 정화 됨을 느꼈고 구원감정을 느꼈다. 그 토해냄은 분노의 신체적 폭발 뿐만 아니라 처벌로 보였다. T양은 치료에 계속 남아 있었다. 그리고 결과적으로 그녀의 문제를 뚫고 나갈 수 있었다.
요약
이 장(chapter)은 거식증에 대해서 정신분석적 견해를 제시를 했다. 이 병은 점점 증가하고 있는 것이 공통적이다. 그러나 그것은 긴 역사를 가지고 있다. 정확하게 연대를 이야기를 하면 약 300년 전에 나타난 것으로 기록되어있다. 증세 증후군은 지금은 그 때와 변함이 없다.
모르톤(Morton)의 초반기 사례의 주인공은 죽었다. 우리는 아직도 사망 비율이 의미 깊게 높은 것에 직면해있다. 논문들의 역사적 재 평가가 제공되었다. 명망 있는 치료사들의 눈에 띄는 우세한 견해들이 기술되어졌다. 그 행동을 촉진 시키는 심층의 무의식적인 이유들과 치료적 증후군들이 기술되어지고 있다. 병에 대한 그 환자의 욕구가 명료화 되어진다. 그 질병에 이해를 강조하는 합리적 치료를 위한 제시가 제공되고 있다. 그 환자로 하여금 질병을 포기할 수 있게 하고 건강함을 얻으려는 시도를 강조하는 합리적 치료 계획을 위한 제시가 제공되고 있다. 거식증 환자를 위한 어린 시절에 발달의 역사는 기술되고 있다. 그 발달하는 어린이와 그 부모 사이에 부적당한 밀접한 관계가 과시되어지고 있다. 그 부모는 그 어린이와 관계를 하는 방식이 의존과 절망감을 장려하고 독립심과 자아 의존을 간섭하고 있음이 제시되어지고 있다. 과도하게 컨트롤적인 부모는 수동적이고 완벽하고 복종적인 어린이의 발달에 공헌을 했다.
사춘기가 됨으로써 심리적 혼란이 나타나고 공격과 섹스와 독립심의 증가로써 성격적으로 특징지어져서 이전의 마음의 평행이 깨어지고 독립을 위한 욕구가 부모와 갈등을 불러 일으킨 것이다. 직접 부모와 직면을 할 수 없는 무능력이 간접적인 도전으로 반사되어 먹을 수 없는 능력의 형태를 띄고 있다. 분명한 반항적 형태를 띄기 보다 먹을 수 없는 거식증 형태를 띄고 있는 것이다. 반항이라는 분명한 형태는 그 환자의 ego에 결정적인 공격을 불러 일으킬 수가 있었다. 거식증 증후군은 타협으로써 볼 수 있다. 그 속에서 환자는 거부를 받지 않고 병을 통해서 도전을 할 수 있다. 직접 반항은 거부를 불러 일으키는 원인이 되기 때문이다. 섹스 갈등들, 분리 불안들, 공격을 가진 문제들, 여성의 역할, 임신의 두려움, 엄마가 되는 것에 불안함 등에 어려움들이 모두가 뒤엉켜서 갈등들의 부가적인 중요한 원천이 된다. 이것들이 병으로 acting out으로 나타난 것이다. 경험이 있는 치료사에 의해서 주의 깊은 심리치료는 거식증 해결을 위한 심층에 갈등들을 해결을 위한 가장 좋은 기회를 제공해준다. 이 갈등들의 해결이 없이는 그들은 중요한 성격 문제로 남게 된다. 다른 질병으로 방향이 바뀌어 흘러가게 된다.
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